Мучнина и повраћање у палијативној њези

Мучнина и повраћање у палијативној њези

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете пронаћи Набилоне капсуле користан, или један од наших других здравствени чланци.

Мучнина и повраћање у палијативној њези

  • Епидемиологи
  • Узроци мучнине и повраћања
  • Процена пацијента палијативног збрињавања са мучнином и повраћањем
  • Манагемент
  • Третман у специфичним сценаријима

Мучнина и повраћање су узнемирујући симптоми код пацијената који примају палијативно збрињавање узнапредовалог рака. Студије, међутим, показују да су оне мање уобичајене него што се некада мислило. Ефикасно управљање може значајно побољшати квалитет живота ових пацијената. Разумијевање могућих узрока ових симптома је потребно за тачну процјену и лијечење, што резултира бољом контролом симптома.

Епидемиологи

Недавне студије указују да је учесталост мучнине и повраћања код пацијената који примају палијативно збрињавање мање уобичајена него што се некада мислило. Систематски преглед је показао да су бол, отежано дисање и умор били чешћи. Преглед је показао преваленцију од 30% код пацијената са завршном фазом болести бубрега, најмање 17% пацијената са срчаном инсуфицијенцијом и најмање 6% пацијената оболелих од рака. Најчешће се јавља мучнина код пацијената са АИДС-ом касне фазе (43%). Преваленција се повећава до краја живота; једна студија је објавила бројку од 71% у последњих 1-2 недеље живота.[1]

15-30% пацијената који су добили морфијум за хроничну бол у раку доживљавају дуготрајну мучнину.[2]

Узроци мучнине и повраћања[3]

Веће разумевање физиолошких механизама који узрокују мучнину и повраћање код пацијента који палиативно збрињава ће помоћи да се одабере најприкладнији третман. Постоје четири главне локације активности:[4]

  • Центар за повраћање (ВЦ) - налази се у можданом стаблу и има рецепторе хистамина (Х1), ацетилхолина (АЦх) и 5-хидрокситриптамина 2 (5-ХТ2).
  • Цхемерецептор активирајућа зона (ЦТЗ) - налази се у подручју мозга које нема крвно-мождану баријеру, што омогућава приступ различитим лијековима, токсинима и метаболитима. Има допамин (Д2) и 5-ХТ3 рецепторе.
  • Мождана кора - постоји више рецептора који могу бити изазвани анксиозношћу. Такође, механорецептори у менингама су осетљиви на промене у интракранијалном притиску.
  • Вестибуларни систем - промене у кретању или болести уха могу стимулисати АЦх или Х1 рецепторе, изазивајући мучнину или повраћање.
  • Цријевне и серозне површине у висцерама - 5-ХТ3 рецептори у цријевима стимулирају се лијековима, радиотерапијом и бактеријским егзотоксинима. Рецептори Х1 и АЦх у цревима и серосалним површинама других органа утичу на механичку дисторзију.

Блокирање рецептора на разним локацијама је главно упориште за лечење мучнине и повраћања. Код пацијената који болују од рака, корисно је групирати главне узрочне путеве у седам синдрома, на основу рецептора, клиничких карактеристика и третмана.

Скривени узрокПримериМеханизми који воде
мучнина и повраћање
Иритација или истезање менинга.Повишен интракранијални притисак изазван интракранијалним тумором.Непознато, може укључивати
менингеални механорецептори.
Тумор карлице или абдомена.
  • Месентериц метастасес.
  • Метастазе јетре.
  • Опструкција уретра.
  • Ретроперитонеални рак.
Растезање механорецептора.
Опструкција цријева услијед малигнитета.
  • Механички - унутрашњи или спољашњи тумор.
  • Фунцтионал - поремећаји интестиналног мотилитета секундарног у односу на малигно учешће
    нерви, утроба или снабдевање крвљу.
  • Паранеопластична неуропатија.
Растезање механорецептора.
Стража желуца.
  • Лекови (антихолинергици, опиоиди).
  • Механичка опструкција пражњења желуца: тумор, гастритис, пептични улкус, хепатомегалија.
  • Аутономни неуспех - нпр. Код напредног дијабетеса.
Гастриц мецханорецепторс.
Хемијска / метаболичка.
  • Лекови - антиепилептици, опиоиди, антибиотици, цитотоксици, дигоксин.
  • Метаболичка - хиперкалцемија: размотрите да ли се јавља поспаност, збуњеност, жеђ, нарочито ако се појави изненада.
  • Токсини - нпр. Некроза тумора, бактеријски токсини.
Цхеморецепторс у зони окидања.
Анксиозност.Забринутост у вези са дијагнозом, третманом, симптоматологијом, социјалним проблемима, антиципаторном емезом са цитотоксицима.Вишеструки рецептори у церебралном кортексу.
У вези са кретањем.
  • Абдоминални тумори.
  • Опиоиди.
  • Болест која погађа вестибуларни систем.
  • Акцентује растезање
    механорецептори тумора.
  • Повећана је вестибуларна осетљивост.
  • Вестибуларна функција је поремећена.

Процена пацијента палијативног збрињавања са мучнином и повраћањем

Тачна процена пацијената са мучнином и повраћањем ће омогућити одговарајуће управљање пацијентом и бољу контролу симптома.

Процена пацијента може укључити следеће:

Хистори

  • Временски одређивање симптома - након оброка (нпр. Желучаног застоја), при кретању (нпр. Вестибуларна болест), када леже равно (нпр. Због иритације менингеала или повећаног интракранијалног притиска).
  • Унос хране и течности.
  • Лекови, укључујући оне без рецепта и алтернативне терапије.
  • Бол.
  • Навика црева.
  • Уринарни излаз.
  • Утиче на свакодневни живот.

Преглед

  • Процена хидратације.
  • Знаци инфекције - нпр. Грозница.
  • Присуство жутице.
  • Неуролошки преглед, укључујући преглед оптичких средстава за искључивање папилоедема.
  • Ректални преглед.
  • Абдоминални преглед - осетљивост, дистанца, асцитес, масе, хепатомегалија.

У зависности од налаза из историје и прегледа, могу се спровести даљња истраживања како би се пронашао основни узрок симптома - на пример:

  • Уреа и електролити
  • Серумски ниво калцијума
  • ЛФТс
  • ФБЦ и диференцијал
  • Култура урина
  • Ултразвук абдомена / Кс-раи
  • Ендоскопија
  • ЦТ / МРИ скенирање

На крају процене требало би бити могуће категорисати узрок у један од следећих синдрома:[4]

СиндромКлиничке карактеристике могу укључивати
Иритација или истезање менинга.
  • Главобоља и мучнина на лежећим равним, фокалним неуролошким знаковима и папилоедему.
  • Може се потврдити ЦТ и МРИ скенирањем.
Тумор карлице или абдомена.
  • Мучнина и повраћање могу бити узроковани истезањем механорецептора. Лоше локализовани бол, са или без зрачења, такође може бити присутан.
  • Радиологија је обично потребна да би се потврдила дијагноза.
Малигна опструкција цријева.
  • Почетак је обично подмукао и опструкција остаје парцијална. То се огледа у презентацији.
  • Абдоминални бол је присутан код 90% пацијената, а код 70% се јављају колике.
  • Дистонзија у трбуху је мање уобичајена ако се црево заглави у метастазама преко омента или у високој опструкцији.
  • Повраћање је рани симптом високе опструкције и може бити обилно. То је касније обиљежје опструкције дебелог црева.
  • Испитивања су прикладна за потврду дијагнозе, а затвор би требало искључити.
Стража желуца.Карактеристике могу да укључују:
  • Пунина.
  • Епигастричан бол.
  • Ацид рефлук.
  • Хиццупс.
  • Рана ситост.
  • Повраћање великих количина са мало претходне мучнине.
  • Сви симптоми се ослобађају повраћањем.
Хемијски / метаболички изазвана мучнина.
  • Почетак симптома може се подударати са почетним лековима.
  • Хиперкалцемија може бити индицирана поспаношћу (а заправо поспаност може бити једина карактеристика у 50%).
  • Збуњеност је честа појава.
  • Полиурија и ноктурија могу такође бити присутне, али су означене ако постоји случајна дехидрација.
  • Биохемија крви ће потврдити дијагнозу.
Мучнина изазвана анксиозношћу.То се обично дијагностицира искључивањем и указује на симптоме и знакове стреса.
Мучнина и повраћање.То могу бити карактеристике абдоминалног тумора, вестибуларне болести или недавног почетка или повећања опиоида.

Манагемент[4]

  • Ефикасно управљање мучнином и повраћањем у палијативном збрињавању захтева мултидисциплинарни приступ са добром комуникацијом између свих чланова тима и пацијента и њихове породице. Подршка за пацијента треба да буде доступна у сваком тренутку и они треба да буду свесни кога да контактирају како би помогли са питањима и бригама.
  • Једноставни савјети као што су величина и врста оброка, савјети о уносу текућине и вријеме узимања лијекова могу бити од помоћи.
  • Пажња за околину пацијента је такође веома важна. Здјеле, ткива и свјежа питка вода требају увијек бити на дохват руке.
  • За пацијенте који нису у стању да пију, важна је пажња на хигијену усне шупљине и редовно прање уста.
  • Ако мучнина и повраћање спречавају ефекат других лекова као што је аналгезија, може бити прикладно размотрити друге облике испоруке ових лекова, као што су шприци и фластери.
  • Требало би предузети преглед постојећих лијекова и лијекове који би могли погоршати ситуацију - нпр. Нестероидни антиинфламаторни лијекови (НСАИД) - треба промијенити или зауставити.
  • Повратне узроке мучнине и повраћања треба прво исправити када год је то могуће:
    • Хиперкалцемија може реаговати на рехидрацију и употребу бисфосфоната.
    • Уремија се може кориговати рехидратацијом помоћу интравенске (ИВ) течности код неких пацијената.
    • Желучане улцерације или гастритис могу реаговати на третман са инхибиторима протонске пумпе или Х2антагонисти рецептора.
    • Инфекцију треба лечити одговарајућим антибиотицима.
    • Затвор може реаговати на употребу лаксатива или клистира.
    • Кортикостероиди, као што је дексаметазон, могу смањити величину тумора или смањити едем који окружује тумор.
    • Анксиолитици могу имати улогу у неких пацијената код којих се сматра да анксиозност игра улогу.

Третман у специфичним сценаријима[4, 5]

Третман прве линије треба прилагодити према утврђеном клиничком синдрому и могућим циљним рецепторима. Не-орални пут треба користити током првих 48 сати, прелазећи на орални препарат када се симптоми побољшају.

Иритација или истезање менинга

  • Ако је пацијент подигао интракранијални притисак, обратите пажњу на радиотерапију.
  • Висока доза дексаметазона (максимално 16 мг дневно током 4-5 дана, након чега се смањује на 4-6 мг дневно) може помоћи.[5]
  • Додајте циклизин 25-50 мг три пута дневно или левомепромазин једном пред спавање (2,5-5 мг субкутано или 12,5 мг оралне дозе). Веће дозе левомепромазина могу изазвати значајне нежељене ефекте (постурална хипертензија, сува уста, седација).[1]

Тумор карлице или абдомена

  • Циклизин је од помоћи, јер блокира АЦх и хистамин Х1 рецепторе у центру повраћања које покрећу механорецептори у трбушној и карличној унутрашњости.
  • Пробајте 25-50 мг оралне таблете или субкутане ињекције прве линије, укључујући и повраћање због погоршања.
  • Додајте дексаметазон ако се повраћа.

Малигна опструкција цријева

Функционална или делимична опструкција црева

  • Очување мотилитета црева треба да се избалансира са превенцијом колика.
  • Зауставите осмотске и стимулативне лаксативе.
  • Доцусате је минимално стимулисан и треба га титрирати да би се произвела удобна столица без колика. Избегавајте храну богату влакнима и саветовати узимање хране и течности у редовним интервалима иу малим количинама.
  • Прокинетички анти-еметик као што је метоклопрамид или домперидон треба давати ако пацијент настави да пролази плућа и нема колике.
  • Прокинетици блокирају допамин Д2- активност рецептора у цријевима.
  • Метоклопрамид има директну ексцитаторну активност и може бити бољи од домперидона за пацијенте у овој ситуацији. Може се давати као орална доза од 10 мг четири пута дневно или као непрекидна субкутана инфузија од 40-60 мг / 24 сата.
  • Домперидон има дуги полуживот у плазми; почетна орална доза од 20 мг двапут дневно може се повећати ако је неопходно до 30 мг оралне дозе, или 90 мг ректалне дозе сваких осам сати.
  • Прокинетички лекови не смеју да се дају са антимускаринским лековима (нпр. Циклизином, хиосцинима), јер су они конкурентни. Ако се колика развије, одмах зауставите прокинетик и третирајте га као опструкцију.
  • Халоперидол је још једна опција за лечење упорног повраћања или мучнине у одсуству колика. То је специфичан допамин Д2антагониста рецептора који има дубоко инхибиторно дејство на ЦТЗ. Мале дозе - нпр. 2,5 мг халоперидола једном прије спавања субкутаном ињекцијом - су нормално дјелотворне.[6]
  • Оланзапин показује потенцијал у лечењу мучнине код пацијената са делимичном опструкцијом црева, али још није лиценциран за ову употребу.[7]


Потпуна опструкција цријева

  • Третман прве линије је циклизин, јер блокира стимулацију центра повраћања преко вагалних аферента, што се дешава у потпуној опструкцији. Ако то не успе, промените левомепромазин.
  • Повраћање великих количина треба лечити антисекретним леком.
  • Потребно је убацити назогастричну цевчицу да се испразне цревна секрета ако постоји опструкција желучаног излива са брзом дехидрацијом. Ово се може уклонити чим се постигне контрола лијековима.
  • Треба почети ИВ хидратацију или, ако је пацијент код куће, 1000-1500 мл физиолошког раствора може се дати субкутано. Ранитидин треба користити за смањење волумена желучаног секрета.
  • Потпуна дистална опструкција може захтијевати хиосцин бутилбромид или октреотид. Једна студија, која је прегледала 20 година искуства са октреотидом, показала је стопу успешности од 60-90% за ову индикацију и препоручује је као прву линију.[8]
  • Размотрите упућивање на вентилацију гастростомије ако постоји стална потреба за назогастричном тубом.
  • Ако се повраћање настави, размотрите упућивање на постављање стента да бисте превазишли опструкцију или размислите о покретању кортикостероида.
  • Размислите о парентералној хидратацији течности како бисте смањили интензитет мучнине код дехидрираног пацијента. Ово се може дати субкутано код куће.

Стража желуца

  • Прокинетици као што су метоклопрамид или домперидон су лекови прве линије. Погледајте горе за детаље о дозирању.
  • Ако прокинетици не успију, размислите о додавању терапија које смањују излучивање желуца, као што је ранитидин или октреотид.

Хемијски / метаболички изазвана мучнина

  • Халоперидол је лек првог реда за мучнину изазвану опиоидима, болест бубрега и хиперкалцемију.[3, 5]Хиперкалцемију треба третирати и бисфосфонатом.[9]
  • Прокинетик може бити корисно профилактички када се иницира и титрира морфијум.
  • Ако се мучнина развије секундарно у односу на цитотоксичну терапију или радиотерапију, халоперидол треба користити прву линију, чувајући левомепромазин у резерви ако то не успије.
  • Друга опција је специфични антагонист 5-ХТ3, као што је гранисетрон или ондансетрон, који блокира 5-ХТ3 рецепторе у гастроинтестиналном тракту и у ЦНС. Палоносетрон је лиценциран за превенцију мучнине и повраћања изазваних умереним и озбиљним хемотерапијама.[5]
  • Апрепитант, антагонист неурокинин-1 рецептора, је лиценциран за превенцију акутне и одложене мучнине и повраћања повезане са цисплатин-цитотоксичном хемотерапијом. Често се користи са дексаметазоном и антагонистом 5-ХТ3 и ова комбинација се све више користи као стандардна терапија код многих пацијената који примају умерено или високо еметогена хемотерапијска средства.[3]
  • Додатна могућност која се повремено користи под специјалном заштитом је набилон, синтетички канабиноид са анти-еметичким својствима, иако је његова употреба ограничена нежељеним ефектима као што су вртоглавица и поспаност. Посебно је корисна код пацијената са мучнином и повраћањем изазваном цитотоксичном хемотерапијом која не реагује на друге агенсе.[5]
  • Мучнина и повраћање изазване хемотерапијом код деце проучавани су у Цоцхране прегледу. Ово указује да су антагонисти 5-ХТ3 са додатком дексаметазона били ефикасни, иако је профил ризика и користи додатног стероида остао несигуран. Канабиноиди су вероватно били ефикасни, али су изазвали више споредних ефеката.[10]

Мучнина изазвана анксиозношћу

  • Анксиозност се често генерише недостатком информација или неуспехом комуникације и може се лако ријешити једноставним објашњењем и увјеравањем. Дубља анксиозност може захтијевати подршку других чланова мултидисциплинарног тима, као што су психолози, медицинске сестре из Мацмиллана или духовни савјетници.
  • Осигурајте да су сви други физички узроци мучнине и повраћања искључени прије приписивања симптома анксиозности.
  • Избегавајте диазепам, који има дуги полуживот у плазми и може проузроковати прекомјерну седацију када се даје пацијентима који палиативно збрињавају, а који могу бити старији, ослабљени, имају оштећење јетре или су на другој терапији као што су јаки опиоиди.[4]

Мучнина изазвана покретом

Први третман је циклизин 25-50 мг сваких осам сати. Друга опција је хиосцин хидробромид, 300 микрограма орално или субкутано или 1000 микрограма / 24 сата трансдермално. Циннаризин је вредан покушаја другог реда, ако они не успеју.[4]

Мучнина и повраћање неизвесног порекла

Биће случајева у којима узрок мучнине или повраћања остаје неизвесан, или где прогноза не захтева подвргавање пацијента даљем инвазивном истраживању. Код таквих пацијената прикладна је употреба анти-еметика широког спектра. Левомепромазин блокира 5-ХТ2, хистамин Х1 и АЦх рецепторе и представља најпрактичнију опцију.[4]

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  • Мучнина и повраћање; Мацмиллан Цанцер Суппорт

  • Преглед хемотерапије мучнине и повраћања, Бандолиер

  • Харрис ДГ; Мучнина и повраћање код узнапредовалог рака. Бр Мед Булл. 201096: 175-85. дои: 10.1093 / бмб / лдк031. Епуб 2010 Сеп 30.

  1. Гларе П, Миллер Ј, Николова Т ет ал; Третирање мучнине и повраћања у палијативном збрињавању: преглед. Цлин Интерв Агинг. 20116: 243-59. дои: 10.2147 / ЦИА.С13109. Епуб 2011 Сеп 12.

  2. Гларе П, Валсх Д, Схеехан Д; Нежељени ефекти морфина: проспективно испитивање уобичајених симптома током поновљеног дозирања код хроничног бола од рака. Ам Ј Хосп Паллиат Царе. 2006 Јун-Јул23 (3): 229-35.

  3. Кулас Г, Управљање мучнином

  4. Палијативна нега - мучнина и повраћање; НИЦЕ ЦКС, јул 2015. (само за приступ Великој Британији)

  5. Британски национални формулар (БНФ); НИЦЕ Евиденце Сервицес (само за приступ у Великој Британији)

  6. Проммер Е; Улога халоперидола у палијативној медицини: ажурирање. Ам Ј Хосп Паллиат Царе. 2012 Јун29 (4): 295-301. дои: 10.1177 / 1049909111423094. Епуб 2011 Оцт 13.

  7. Канеисхи К, Кавабата М, Морита Т; Оланзапин за ублажавање мучнине код пацијената са узнапредовалим раком и непотпуном опструкцијом црева. Ј Паин Симптом Манаге. 2012 Оцт44 (4): 604-7. дои: 10.1016 / ј.јпаинсимман.2011.10.023. Епуб 2012 Јул 7.

  8. Мерцаданте С, Порзио Г; Октреотид за малигну опструкцију црева: двадесет година касније. Црит Рев Онцол Хематол. 2012 Сеп83 (3): 388-92. дои: 10.1016 / ј.цритревонц.2011.12.006. Епуб 2012 Јан 25.

  9. Роснер МХ, Далкин АЦ; Онко-нефрологија: патофизиологија и лечење хиперкалцемије повезане са малигнитетом. Цлин Ј Ам Соц Непхрол. 2012 Окт7 (10): 1722-9. дои: 10.2215 / ЦЈН.02470312. Епуб 2012 Ауг 9.

  10. Пхиллипс РС, Гопаул С, Гибсон Ф, ет ал; Антиеметички лекови за превенцију и лечење хемотерапије изазвали су мучнину и повраћање у детињству. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2010 Сеп 8 (9): ЦД007786. дои: 10.1002 / 14651858.ЦД007786.пуб2.

Блепхароспасм

Флавокате таблетс