Реуматоидни артритис
Кости-Спојеви-И-Мишићи

Реуматоидни артритис

Антиреуматски лекови за модификовање болести (ДМАРД) Биолошки лекови за реуматоидни артритис Јувениле Идиопатхиц Артхритис

Реуматоидни артритис узрокује упалу, бол и отицање зглобова. Стална упала током времена може оштетити оштећене зглобове. Тежина може варирати од благе до тешке. Третмани укључују лијекове који модифицирају болест за сузбијање упале, која може спријечити или одгодити напредовање болести, и лијекове за ублажавање болова. Почео је ранији третман, што је мање оштећења зглобова. Операција је неопходна у неким случајевима ако зглоб постане јако оштећен.

Реуматоидни артритис

  • Шта је реуматоидни артритис?
  • Шта узрокује реуматоидни артритис?
  • Који зглобови су погођени реуматоидним артритисом?
  • Симптоми реуматоидног артритиса
  • Како се развија и напредује реуматоидни артритис?
  • Како се дијагностицира реуматоидни артритис?
  • Неке друге повезане болести и могуће компликације
  • Важност ране дијагнозе и лијечења
  • Лечење реуматоидног артритиса
  • Каква је перспектива за реуматоидни артритис?
  • Укратко

Шта је реуматоидни артритис?

Артритис је упала зглобова. Реуматоидни артритис (РА) је прилично чест облик артритиса. (Постоје разни други узроци артритиса и РА је само један узрок.) Око 1 од 100 људи развија РА у некој фази свог живота. Може се догодити свакоме. Обично не ради у породицама. Може се развити у било ком узрасту, али најчешће почиње у доби између 40 и 60 година. Може се јавити код дјеце и тинејџера, али то је врло ријетко. Види посебну брошуру под називом Јувениле Идиопатхиц Артхритис.

РА је око три пута чешћа код жена него код мушкараца.

Разумевање зглобова

Нормал јоинт

Мјесто гдје се сусрећу двије кости називају се зглоб. Зглобови омогућавају кретање и флексибилност различитих делова тела. Кретање костију узрокују мишићи који вуку тетиве које су везане за кост. Хрскавица покрива крај костију. Између хрскавице две кости која формира зглоб постоји мала количина густе течности која се зове синовијална течност. Ово подмазује зглоб, који омогућава глатко кретање између костију.

Синовијум је ткиво које окружује зглоб. Синовијску течност чине ћелије синовијума. Спољни део синовијума назива се капсула. Ово је тешко, даје стабилност зглобова и спречава кости да се иселе из зглоба. Околни лигаменти и мишићи такође помажу да се пружи подршка и стабилност зглобовима.

Шта узрокује реуматоидни артритис?

Сматра се да је РА аутоимуна болест - ваш имуни систем, који се обично бори против микроба, случајно напада ваш организам. Није јасно зашто се то дешава. Неки људи имају тенденцију да развијају аутоимуне болести. Код таквих људи, нешто може да покрене имунолошки систем да нападне ткива у телу. Окидач није познат.

Код људи са РА, антитела се формирају у односу на ткиво које окружује сваки зглоб (синовијум). То узрокује упалу у и око погођених зглобова. Временом, упала може оштетити зглоб, хрскавицу и дијелове кости близу зглоба.

Који зглобови су погођени реуматоидним артритисом?

Најчешће захваћени зглобови су мали зглобови прстију, палца, зглобова, стопала и глежњева. Међутим, било који зглоб може бити погођен. Колена су најчешће захваћена. Мање су често укључени кукови, рамена, лактови и врат. Често је симетрична. Тако, на пример, ако је зглоб захваћен у десној руци, исти зглоб у левој руци је такође често погођен. Код неких људи је погођено само неколико зглобова. У другима су укључени многи зглобови.

Симптоми реуматоидног артритиса

Симптоми зглобова

Најчешћи главни симптоми су бол и укоченост оболелих зглобова. Укоченост је најчешће лошија ујутро или након одмарања. Упала узрокује отицање око захваћених зглобова.

Остали симптоми

Они су познати као изванартикуларни симптоми РА (што значи изван зглобова). Могу се појавити различити симптоми. Узрок неких од њих није у потпуности схваћен:

  • Мале безболне грудице (нодули) се развијају у око 1 у 4 случаја. Они се обично јављају на кожи преко лактова и подлактица, али обично не наносе штету.
  • Може доћи до упале око тетива. То је зато што је ткиво које покрива тетиве слично синовијуму око зглобова.
  • Анемија и умор су чести.
  • Понекад се јављају повишена температура (грозница), лоше осећање, губитак тежине, болови у мишићима и болови.
  • У неколико случајева упала се развија у другим деловима тела, као што су плућа, срце, крвни судови или очи. Ово је неуобичајено, али, ако се догоди, може изазвати различите симптоме и проблеме који су понекад озбиљни.

Како се развија и напредује реуматоидни артритис?

У већини случајева симптоми се развијају постепено - неколико тједана. Уобичајено, ујутро можете прво развити укоченост у рукама, зглобовима или табанима стопала, што се смањује средином дана. Ово може доћи и проћи неко вријеме, али онда постаје редовна појава. Тада можете приметити бол и отицање у истим зглобовима. Више зглобова, као што су колена, могу бити захваћена.

У малом броју случајева виде се мање уобичајени обрасци. На пример:

  • У неким случајевима бол и отицање брзо се развијају у многим зглобовима - током неколико дана.
  • Неки људи имају симптоме који погађају неколико зглобова. Свака борба траје неколико дана, а затим одлази. Неколико напада може настати пре него што се појаве трајни симптоми.
  • Код неких људи, обично код младих жена, болест прво погађа само један или два зглоба, често кољена.
  • Не-зглобни симптоми, као што су болови у мишићима, анемија, губитак тежине и висока температура (повишена температура) су понекад очигледнији у почетку пре него што се развијају заједнички симптоми.

Озбиљност РА може значајно варирати од особе до особе. Обично је то хронично обнављајуће стање. Хронично значи да је упорна. Понављајућа појава значи да се повремено болест појачава (рецидива), а понекад се смирује. Обично не постоји очигледан разлог због којег би упала могла неко вријеме да распламса, а затим се смирити.

Ако се не лечи, већина људи са РА има овај образац буђења праћеног бољим чаролијама. Код неких људи, мјесеци или чак године могу пролазити између фларе-уп. Нека оштећења зглобова могу се проузроковати током сваког буђења. Количина инвалидности која се развија обично зависи од тога колико се штета у току времена врши на погођене зглобове. У малом броју случајева болест је константно прогресивна, а тешка оштећења зглобова и инвалидност могу се врло брзо развити.

Оштећење зглоба

Упала може оштетити хрскавицу која може постати еродирана или истрошена. Кост испод може се разриједити. Може доћи до оштећења зглобне капсуле и оближњих лигамената и ткива око зглоба. Оштећење зглобова се постепено развија, али брзина при којој се оштећење развија варира од особе до особе. Временом оштећење зглобова може довести до деформитета. Може постати тешко користити захваћене зглобове. На пример, прсти и зглобови су најчешће захваћени, тако да добро приањање и други задаци помоћу руку могу постати тешки.

Већина људи са РА развија оштећења зглобова. Количина оштећења може бити у распону од благе до тешке. На почетку болести је тешко предвидети за појединца колико ће болест напредовати. Међутим, савремени третмани често могу ограничити или чак зауставити напредовање болести и ограничити оштећење зглобова (види испод).

Како се дијагностицира реуматоидни артритис?

Када се први пут појаве болови у зглобовима, лекару може бити тешко да каже да дефинитивно имате РА. То је зато што постоје многи други узроци болова у зглобовима. Не постоји један тест који дијагностикује рани РА са 100% сигурношћу. Међутим, РА се обично може поуздано дијагностиковати од стране лекара, на основу следеће комбинације фактора:

  • Типични симптоми - као што је горе описано.
  • Тест крви. Уобичајени тест је да се провери протеин у крви, који се зове реуматоидни фактор. Ово је присутно код 2 од 3 особе са РА. Међутим, око 1 од 20 нормалне популације има реуматоидни фактор. Такође, неки људи са РА немају реуматоидни фактор. Дакле, позитиван реуматоидни фактор сугерише РА, али није коначан. Недавно развијени тест детектује присуство антитела на супстанцу која се назива циклични цитрулирани пептид (ЦЦП) у узорку крви. Утврђено је да је ово специфичнији од реуматоидног фактора у дијагностици РА. Овај тест крви може се чешће урадити како би се дијагностиковао РА.
  • Може се направити рендгенски снимак руку или стопала. Ово може показати карактеристично рано оштећење зглобова које је типично за РА.

Може вам се такође саветовати да имате низ других тестова крви како бисте искључили друге узроке болова у зглобовима.

Неке друге повезане болести и могуће компликације

Повезани услови

Ризик од развоја неких других стања је већи од просјека код особа са РА. Ови укључују:

  • Кардиоваскуларне болести (као што су ангина, срчани удар и мождани удар).
  • Анемија.
  • Инфекције (инфекције зглобова и инфекције без зглобова).
  • 'Разрјеђивање' костију (остеопороза).

Није јасно зашто људи са РА имају већу шансу да развијају ове услове. Један од могућих разлога је да, у просјеку, људи са РА имају више фактора ризика за развој неких од ових стања. На пример:

  • Недостатак вежбања и висок крвни притисак су фактори ризика за развој кардиоваскуларних болести. Особе са РА можда неће бити у могућности да вежбају веома лако и неки од лекова који се користе за лечење РА могу повећати крвни притисак.
  • Неки од лекова који се користе за лечење РА смањују имуни систем. Ово може бити фактор за повећани ризик од развоја инфекција.
  • Лоша покретљивост и стероидни лекови повећавају ризик од развоја остеопорозе.

Друге компликације

Остале компликације које се могу развити укључују:

  • Карпал тунел синдром. Ово је релативно уобичајено. Он изазива притисак на главни нерв који улази у руку. То може узроковати бол, трнце и утрнулост у дијеловима руке. За детаље погледајте посебну брошуру под називом Синдром карпалног тунела.
  • Понекад се јавља руптура тетиве (посебно тетиве на потиљку прстију).
  • Цервикална миелопатија. Ово је ретка али озбиљна компликација тешког, дугогодишњег РА. Узрок је дислокација зглобова на врху кичме. То може изазвати притисак на кичмену мождину.

Важност ране дијагнозе и лијечења

Ако ваш лекар посумња да имате РА, обично ћете бити упућени на специјалисту (реуматолог). Ово је да би се потврдила дијагноза и да би се саветовало о лечењу. Веома је важно да се почне са лечењем што је пре могуће након почетка симптома. То је због тога што је било какво оштећење зглобова узроковано болешћу трајно. Стога је од виталног значаја да се почне са третманом што је пре могуће како би се смањило или чак спречило било какво трајно оштећење зглобова.

Лечење реуматоидног артритиса

Нема лека за РА. Међутим, третмани могу бити велика разлика у смањењу симптома и побољшању изгледа (прогнозе). Главни циљеви третмана су:

  • Да би се смањила активност болести што је више могуће како би се спријечило оштећење зглобова што је више могуће.
  • Да би се смањио бол и укоченост у погођеним зглобовима што је више могуће.
  • Да би се смањила свака онеспособљеност узрокована болом, оштећењем зглобова или деформацијом.
  • Лијечити друге симптоме болести ако се развију.
  • Да би се смањио ризик од развоја удружених стања као што су кардиоваскуларне болести или 'стањивање' костију (остеопороза).

Циљ лијечења 1 - смањити активност болести и спријечити оштећење зглобова

Лијекови који модифицирају болест
Постоји велики број лекова који се називају антиреуматски лекови који модификују болести (ДМАРД). Види посебну брошуру под називом Антиреуматски лекови за модификовање болести (ДМАРДс). То су лекови који ублажавају симптоме, али и смањују штетан ефекат болести на зглобове. Они раде тако што блокирају начин на који се инфламација развија у зглобовима. Они то чине блокирањем одређених хемикалија које су укључене у процес упале. ДМАРД укључују метотрексат, сулфасалазин, натријум ауротиомалат, пенициламин, лефлуномид, хидроксиклорокин, азатиоприн, циклоспорин и мофетилмикофенолат. Ови лекови су побољшали изгледе за последњих година за многе људе са РА.

Уобичајено је да се ДМАРД започне што је пре могуће након дијагностиковања РА. Такође је уобичајена пракса да се користи комбинација два или више ДМАРД. То је обично метотрексат плус бар још један ДМАРД. Уопштено говорећи, што раније почнете са ДМАРД, то је вероватно да ће бити ефикаснији.

ДМАРД немају непосредан ефекат на болове или упале. Може потрајати неколико недеља, а понекад и неколико месеци, пре него што приметите било какав ефекат. Због тога је важно да наставите да узимате ДМАРД као што је прописано, чак и ако се чини да у почетку не раде. Док сте на лечењу, вероватно ћете имати тест крви који се назива тест Ц-реактивних протеина (ЦРП). Овај тест открива упалу у телу. Како се активност болести смањује, тако и крвни ниво ЦРП-а. ЦРП тест, заједно са проценом ваших симптома, је добар начин за праћење активности болести и ефекта третмана у контроли болести. Ако ДМАРД ради добро, уобичајено је да узимате један или више ДМАРД-а на неодређено време. Међутим, када се постигне задовољавајући ниво контроле болести, Ваш лекар може препоручити опрезно смањење доза, али не и дозу мању од оне која је потребна за наставак контроле болести.

Сваки ДМАРД има различите могуће нуспојаве. Ако неко не пристаје, другачији може бити у реду. Неки људи испробавају неколико ДМАРД пре него што се пронађе један или више одговора. Неке нуспојаве могу бити озбиљне. Ово су ретке и укључују оштећење јетре и ћелија које производе крв. Због тога је уобичајено да имате редовне тестове - обично крвне тестове - док узимате ДМАРД. Тестови траже могуће нуспојаве пре него што постану озбиљни.

Биолошки лекови
Биолошки лекови су уведени недавно и такође имају ефекат модификовања болести против РА. Види посебну брошуру под називом Биолошки лијекови за реуматоидни артритис. Понекад се називају цитокински модулатори или моноклонална антитела. Биолошке терапије укључују адалимумаб, цертолизумаб пегол, етанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, анакинру, абатацепт, ритуксимаб и тоцилизумаб.

Називају се биолошким лековима јер опонашају супстанце које производи људско тело, као што су антитела. Такође, они су направљени од живих организама као што су клониране људске крвне ћелије. Ово је за разлику од већине лекова који се производе хемијским процесима.

Биолошки лијекови дјелују у РА тако што блокирају кемикалије које су укључене у упалу. На пример, неки од ових биолошких лекова блокирају хемикалију звану ТНФ-алфа која игра важну улогу у изазивању запаљења у зглобовима у РА.

Један од проблема са биолошким лековима је да их треба дати ињекцијом. Они су такође скупи. Недавне смјернице наводе да два испитивања у трајању од шест мјесеци традиционалне ДМАРД монотерапије или комбиниране терапије (барем један укључујући метотрексат) не би смјела контролирати симптоме или спријечити прогресију болести прије него се препоручи један од ових нових биолошких лијекова. Биолошки лекови се такође могу користити у комбинацији са метотрексатом (ДМАРД).

Одржавање добре оралне хигијене може помоћи
Изгледа да постоји веза између болести десни и активности РА. (Болест десни је веома честа појава.) Једно недавно истраживање је испитивало 40 особа са РА које су такође имале обољење десни. Проба је упоредила 20 људи који су имали лечење болести десни са 20 људи који нису. Установљено је да се активност РА-а смањује када се обољења десни третирају. Третман за болести десни био је скалирање / планирање корена и упутства за оралну хигијену. То је, у суштини, добра стоматолошка нега и орална хигијена као што је четкање зуба и чишћење зубним концем.

Болест десни изазива запаљење десни. Теорија је да ова упала може на неки начин да допринесе имунолошким механизмима који су укључени у инфламацију РА. Потребна су даља истраживања да би се потврдила ова повезаност. Али, у међувремену, чини се разумним да се побринете да је ваша орална хигијена добра, јер може имати благотворан ефекат. За појединости погледајте посебну брошуру под називом Дентал Плакуе анд Гум Дисеасе.

Циљ лијечења 2 - смањити бол и укоченост

ДМАРД и раније поменути биолошки лекови контролишу активност болести и олакшат ће симптоме када наступе. Међутим, док чекате да почну да делују, или ако не раде тако добро, можда ће вам бити потребан третман за лечење симптома.

За време запаљења упале, ако одморите захваћени зглоб (и), то олакшава бол. Посебне удлаге за руке, обућа, њежна масажа или примјена топлине такођер могу помоћи. Лијекови су такођер од помоћи. Лијекови које лијечник може савјетовати да ублаже бол и укоченост укључују сљедеће:

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД)
Они се понекад називају само антиинфламаторни и добри су у ублажавању бола и укочености, а такође помажу у смањењу упале. Постоји много врста и брендова. Сваки од њих се мало разликује од осталих, а нуспојаве се могу разликовати између брендова. Да би одлучио о правом бренду, лекар мора да балансира колико је ефекат моћан против могућих нежељених ефеката и других фактора. Обично се може наћи да одговара. Међутим, није необично да пробате два или више брендова пре него што пронађете ону која вам највише одговара.

Летак са таблетама даје комплетну листу могућих нуспојава. Најчешћи споредни ефекат је бол у стомаку (диспепсија). Неуобичајена али озбиљна нуспојава је крварење из желуца. Због тога ће Ваш лекар обично прописати други лек за заштиту желуца од ових могућих проблема. Престаните са узимањем таблета и хитно се обратите лекару ако:

  • Развијају стомачне (абдоминалне) болове.
  • Пропустите крв или црне столице (фекалије).
  • Прикупите (повраћајте) крв док узимате анти-инфламаторно.

Након покретања ДМАРД-а (о коме смо раније говорили), многи људи узимају анти-инфламаторну таблету неколико недеља док ДМАРД не почне да ради. Када се установи да ДМАРД помаже, доза антиинфламаторне таблете се може смањити или чак зауставити.

Ублаживачи болова
Парацетамол често помаже. Ово нема анти-инфламаторно дејство, али је корисно за ублажавање бола поред, или уместо, анти-инфламаторне таблете. Кодин је још један снажнији аналгетик који се понекад користи.

Белешка: НСАИЛ и аналгетици ублажавају симптоме РА. Међутим, они не мењају напредовање болести или спречавају оштећење зглобова. Не морате их узимати ако се симптоми смире са употребом лекова који модификују болести.

Стероиди
Стероиди су добри у смањењу упале. Уобичајена пракса је да се саветује кратак ток стероида како би се ублажио настанак симптома који није много помогао НСАИД. Такође, када се РА прво дијагностикује, кратак ток стероида се обично користи за контролу симптома док чекају да ДМАРДс ступи на снагу. Понекад се стероид користи дуже време у комбинацији са ДМАРД. Ињекција стероида директно у зглоб се понекад користи за лечење лошег распламсавања у једном одређеном зглобу.

Главни споредни ефекти стероида настају када се користе више од неколико недеља. Што је већа доза, већа је вјероватноћа да ће нуспојаве постати проблем. Озбиљне нуспојаве које се могу појавити ако узимате стероиде дуже од неколико недеља, или ако често имате ињекције, укључују:

  • 'Разрјеђивање' костију (остеопороза).
  • Стањивање коже.
  • Добијање на тежини.
  • Губљење мишићне масе.
  • Повећан ризик од озбиљне инфекције.

Циљ третмана 3 - да што више смањи инвалидност

  • Колико год је то могуће, покушајте да останете активни. Мишићи око зглобова ће постати слаби ако се не користе. Редовно вежбање такође може помоћи да се смањи бол и побољша функција зглобова. Пливање је добар начин за вјежбање многих мишића без превише напрезања зглобова. Физиотерапеут може саветовати о вежбама како би мишићи око зглобова били што покретнији и јачи. Они такође могу да саветују о удлагама како би се помогло одмарању зглоба ако је потребно.
  • Ако се ствари као што су ваш стисак или мобилност постану сиромашне, радни терапеут може савјетовати о адаптацији дома како би олакшали свакодневне задатке.
  • Ако добијете деформитет зглоба, онда је операција исправка. Ако дође до тешких оштећења зглоба, операције као што је замена колена или кука су опција.

Циљ лечења 4 - лечење свих других симптома болести

Као што је раније поменуто, понекад људи са РА развијају упалу у другим деловима тела, као што су плућа, срце, крвни судови или очи. Такође се може развити анемија. Различити третмани могу бити потребни за третирање ових проблема ако се појаве.

Циљ лечења 5 - смањити ризик од развоја других болести

Као што је раније поменуто, ако имате РА имате повећан ризик од развоја кардиоваскуларних болести (на пример, ангине, срчаног удара и можданог удара), остеопорозе и инфекција. Према томе, требало би да размотрите шта можете учинити да бисте смањили ризик од ових стања другим средствима.

На пример, ако је могуће:

  • Једите добру здраву исхрану и редовно вежбајте.
  • Смршавите ако сте прекомерни.
  • Не пушим. (Осим повећања ризика од рака, срчаних болести и можданог удара, пушење може погоршати симптоме РА).
  • Ако имате висок крвни притисак, дијабетес или висок ниво холестерола, они би требали бити добро контролисани на третману.

Више детаља потражите у одељцима Кардиоваскуларне болести (Атхерома) и Остеопорози.

Иммунизатионс
Да бисте спречили одређене инфекције, требало би да:

  • Годишњи ударе грипа ако сте старији од 65 година, или узимате имуносупресивне лијекове, или узимате стероиде еквивалентне 20 мг или више преднизолона дневно више од мјесец дана.
  • Једнократна пнеумококна имунизација ако сте старији од 65 година, или узимате имуносупресивне лијекове, или узимате стероиде једнаке 20 мг или више преднизолона дневно више од мјесец дана.

Други третмани

Неки људи покушавају комплементарне терапије, као што су посебне дијете, наруквице, акупунктура, итд. Мало је доказа о истраживању како би се показало колико су такви третмани за РА. Посебно, пазите да не плаћате много новца људима који праве екстравагантне тврдње о успеху. За савет о вредности било ког третмана најбоље је да се консултујете са лекаром, или да контактирате једну од група испод.

Каква је перспектива за реуматоидни артритис?

Изгледи (прогнозе) у вези оштећења зглобова су можда бољи него што многи мисле:

  • Око 2 од 10 особа са РА имају релативно благи облик болести и могу наставити да обављају већину нормалних активности много година након што се стање први пут појави.
  • Око 1 од 10 особа са РА постаје озбиљно онеспособљено.
  • Око 7 од 10 особа са РА пада негде између различитих степена тешкоћа и инвалидитета. Већина ће морати да модифицирају свој начин живота до одређене мјере, али могу очекивати да ће водити пун живот.

Међутим, ове бројке вероватно постају застарјеле, јер се лијечење посљедњих година побољшало. Симптоми се често могу добро контролисати лековима. Такодје, изгледи за особе којима је дијагностициран РА данас је вјероватно много боље него прије неколико година. То је због нових и бољих лијекова - посебно нових лијекова који модифицирају болест. Накнадне студије особа које се третирају новијим лијековима требају дати јаснију слику о прогнозама у наредних неколико година.

Још један фактор који треба имати на уму је повећан ризик од развоја повезаних болести као што су кардиоваскуларне болести (види горе). Због тога је просечно трајање живота особа са РА мало смањено у поређењу са општом популацијом. Зато је важно да се позабавите свим факторима које можете модификовати, као што су пушење, исхрана, тежина итд.

Укратко

  • РА може да се креће од релативно благе до тешке.
  • Изглед (прогноза) не може се предвидети за појединца када болест почне.
  • Третман обично укључује један или више ДМАРД, који имају за циљ да смање активност болести и оштећење зглобова. Што је раније овај третман почео, мање је штете у зглобовима.
  • Могу се користити и други лијекови који модифицирају болести, као што су биолошки лијекови.
  • Ако имате болест десни, добра орална хигијена може помоћи да се смањи активност болести.
  • Може се саветовати неко време да се контролише стероидни лек да би се контролисала упала, док лекови који модификују болест ступају на снагу.
  • Анти-инфламаторна и / или друга средства против болова могу се користити за ублажавање болова и смањење упале. Ово помаже да се ублаже симптоми, али не утичу на напредовање болести. Не морате их узимати ако се симптоми смире.
  • Други третмани као што су физиотерапија, радна терапија и хирургија такође могу бити саветовани, у зависности од озбиљности болести и других фактора.
  • Ако је могуће, вођење здравог начина живота, као што је не пушити, здраво јести, узимати редовне вежбе, итд., Може помоћи да се смањи могућност развоја повезаних кардиоваскуларних болести и 'стањивања' костију (остеопороза).

Мушки репродуктивни систем

Постнатална депресија