Акутни панкреатитис
Гастроентерологија

Акутни панкреатитис

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете пронаћи Акутни панкреатитис користан, или један од наших других здравствени чланци.

Акутни панкреатитис

  • Епидемиологи
  • Етиологија
  • Презентација
  • Истраге
  • Диференцијална дијагноза
  • Повезане болести
  • Озбиљност и прогностичка процена
  • Манагемент
  • Компликације
  • Прогноза
  • Превенција

То је акутна упала панкреаса, ослобађајући егзокрине ензиме који узрокују аутогестенцију органа. Може доћи до учешћа локалних ткива и удаљених органа.

Не треба га мешати са хроничним панкреатитисом. Види посебан чланак о хроничном панкреатитису.

Епидемиологи

  • Учесталост акутног панкреатитиса у Великој Британији креће се од 150 до 420 случајева на милион становника и тренутно расте.[1]
  • Постоје значајне географске разлике. Учесталост у Великој Британији и Холандији је релативно ниска у поређењу са скандинавским земљама и САД.[2]
  • Једна хрватска студија забиљежила је просјечну доб 60 година с приближно једнаком сполном расподјелом.[2]Међутим, стање је забележено код деце: узроци су различитији него код одраслих и укључују дроге, трауме, инфекције, мултисистемске поремећаје и билијарне аномалије.[3]

Етиологија

Болест жучне кесе и прекомерна конзумација алкохола су у већини случајева и обично узрокују перидукталну некрозу.

  • Жучни каменци узрокују панкреатитис блокирањем жучног канала, што узрокује повратни притисак у главном каналу панкреаса.
  • Перилобуларна некроза је рјеђа и обично се јавља код особа са хипотермијом и грубом хипотензијом.
  • Хеморагично, некротично црно обојење се може наћи само у најтежим случајевима.

Студије показују да је у земљама са високом преваленцијом главни узрок алкохол, док је у земљама са малом преваленцијом углавном повезан са болестима билијара.[4]

Мање чести узроци укључују:

  • Повреда - постендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРЦП), тупа траума.
  • Вирал - Цоксацкие Б, хепатитис и заушке (индикативна је продромална дијареја).
  • Метаболички - хиперлипопротеинемија, хиперпаратироидизам, хипотермија, уремија, анорексија.
  • Дроге - тиазиди, валпроати, азатиоприн, Л-аспарагиназе, кортикостероиди (сви ретки).
  • Малигнанци - пери-ампуларни тумор, карцином панкреаса, метастазе у панкреас.
  • Исхемија - висцерална тромбоемболија, абдоминална васкуларна хирургија, кардиопулмонални бипасс.
  • Запаљенска болест црева - једно истраживање у Великој Британији открило је седам пута повећање акутног панкреатитиса код пацијената са упалном болести црева које узимају месалазин, иако није познато да ли је то било због болести, лека или комбинације оба.[5]
  • Остале раритете - недостатак алфа-1-антитрипсина, склерозни холангитис, поновљена дупликација дуоденума, прстенаста панкреас, васкулитис.

Презентација

Симптоми

Узмите пажљиво историју, укључујући конзумацију алкохола и продромалне симптоме.

  • Најчешће, то представља озбиљан бол у горњем абдомену од изненадног почетка повраћања.
  • Бол је фокусиран у левом горњем квадранту епигастрија и продире у леђа. Повремено окружује абдомен.
  • Бол тежи да се стално смањује током 72 сата.

Сигнс

  • Узмите температуру пацијента да бисте искључили хипотермију; Блага пирексија је чешћа.
  • Потражите доказе о хиперлипидемији.
  • Могућа тахикардија код болесника и дехидрирана.
  • Жутица може бити присутна код пацијената са заједничким каменцима жучних канала или, у мањем степену, код оних са алкохолом изазваном болешћу, компресијом доњег жучног канала или хепатитисом.
  • Епигастрична или генерализована бол у трбуху, често са ригидношћу.
  • Звук цријева је обично присутан у раној фази. Паралитички илеус који узрокује одсутност звука цријева може трајати> 4 дана и представља користан маркер озбиљности болести.
  • У тешким случајевима: груба хипотензија, пирексија, тахипнеја, акутни асцитес, плеурални изливи, стењање тијела око пупка (Цулленов знак) или бокови (знак Грејна Турнера).
  • Хипоксемија је карактеристична за акутни панкреатитис.

Истраге[6]

  • Серумска амилаза три или више пута нормална је традиционални начин дијагностиковања акутног панкреатитиса. Међутим, нивои липазе су осетљивији и специфичнији.[1, 7]
  • ФБЦ, У&Е, глукоза и Ц-реактивни протеин (ЦРП) указују на прогнозу:[7]
    • Повећани билирубин и / или серумска аминотрансфераза указују на жучне каменце.
    • Хипокалцемија је релативно честа појава.
  • Равномерни рендгенски снимак (ако је могуће):
    • Ово искључује неке друге узроке (нпр. Интестиналну опструкцију и перфорацију) и може показати калцификацију.
    • ЦКСР може показати повишење једне хемидијафрагме, инфилтрате ± акутни респираторни дистрес синдром (АРДС) или плеурални излив у тешким случајевима.
  • ЦТ скенирање са контрастним побољшањем може бити дијагностичко, где су клинички и биохемијски резултати двосмислени на пријему. Међутим, код стабилних пацијената са благим симптомима не би требало да се обављају искључиво у сврху процене тежине при пријему:
    • Индекс ЦТ тежине (ЦТСИ), изведен од Балтхазар ет ал, постао је широко коришћен за опис ЦТ налаза код акутног панкреатитиса. Развијен је модификовани индекс који се сматра једноставнијим за употребу и прецизнији.[8]
    • Контрастно појачано ЦТ скенирање може да идентификује отицање панкреаса, сакупљање течности и промену густине жлезде. Такви критерији могу имати прогностичку вриједност и предвидјети потребу за операцијом.
  • Ултразвук:
    • Панкреас је слабо визуелизован у 25-50% случајева.
    • Ултразвук може показати отечени панкреас, проширени жучни канал и слободну перитонеалну течност.
    • Корисно је детектовати присуство жучних каменаца.
    • Ендоскопски ултразвук је сигурна минимално инвазивна техника која је прецизнија од трансабдоминалног ултразвука и може прецизно детектовати камење жучних канала и друге узроке рекурентног акутног панкреатитиса.
  • МРИ може открити акутни едем абдоминалног зида који може бити додатни индикатор озбиљности.[9]
  • Перитонеална аспирација слободне течности без бактеријске контаминације је фактор ризика за смртност.[10]
  • Лапароскопија може открити дијагнозу у којој је сумња висока, али тестови су неувјерљиви.[11]

Диференцијална дијагноза

Други узроци повишене амилазе

  • Поремећај бубрега.
  • Ванматерична трудноћа.
  • Дијабетичар кетоацидоза.
  • Перфорирани дуоденални улкус.
  • Месентерична исхемија / инфаркт (али ће показати бактеријску контаминацију перитонеалног аспирата).

Други узроци сличног бола

  • Мала перфорација / опструкција црева.
  • Рупа или дисекција анеуризме аорте.
  • Атипични инфаркт миокарда.

Повезане болести

  • Галлстонес
  • Алкохолизам
  • Хиперлипидемија
  • Хипотермија

Озбиљност и прогностичка процена

  • Системи бодовања повећавају тачност прогнозе.
  • Употреба прогнозе у Гласгову / Рансонових критеријума / акутне физиологије и хроничне здравствене процене ИИ (АПАЦХЕ ИИ) Оцена може указивати на прогнозу, посебно ако је комбинована са мерењем ЦРП> 150 мг / Л.
Панкреатитис Прогностиц Сцорес

Гласгов Прогностиц Сцоре

  • Старост> 55 година
  • ВБЦ> 15 к 109/ Л
  • Уреа> 16 ммол / Л
  • Глукоза> 10 ммол / Л
  • пО2 <8 кПа (60 мм Хг)
  • Албумин <32 г / Л
  • Калцијум <2 ммол / Л
  • ЛДХ> 600 јединица / Л
  • АСТ / АЛТ> 200 јединица

Рансонових критеријума

Присуство на пријему:

  • Старост> 55 година
  • ВБЦ> 15 к 109/ Л
  • Глукоза> 10 ммол / Л
  • Серум АСТ> 250 ИУ / Л
  • Серумски ЛДХ> 350 ИУ / Л

Развијање током првих 48 сати:

  • Пад хематокрита> 10%
  • Повећање урее ≥5 мг / дЛ (еквивалентно ≥1,8 ммол / Л)
  • Серум Ца <2.0 ммол / Л
  • Хипоксемија - артеријска пО2 <60 мм Хг
  • Основни дефицит> 4 мек / Л
  • Процењена секвестрација течности> 6 Л
У оба система бодовања, присуство три или више критеријума указује на тешки панкреатитис, који је повезан са већом смртношћу.

АПАЦХЕ ИИ резултат од 8 или више је озбиљан.[12]

Атланта класификација - ревидирана 2012. - омогућава поређење ових система бодовања и клиничких испитивања.[13]

  • Класификација идентификује две фазе - рано (у прве две недеље) и касно (после тога).
  • Озбиљност болести је класификована у три нивоа: благи (без компликација), умерено тешки (компликације које трају мање од два дана, локалне компликације и / или понављање коегзистирајуће болести) и тешке (поремећај органа који траје дуже од два дана). .
  • Локалне компликације се обично откривају ЦТ-ом и могу укључивати сакупљање перипанцреатичне течности, псеудоцисте и некрозу.
  • Клинички очигледно отказивање органа укључује пулмонарну, циркулацијску или бубрежну инсуфицијенцију.

Било је критика садашњих система бодовања као незграпних и тешко интерпретативних. Прокалцитонин (ПЦТ) и Бедсиде Индек за озбиљност у акутном панкреатитису (БИСАП) разматрани су као могући кандидати у потрази за поједностављеним приступом. Истраживања су показала да су ниски нивои ПЦТ-а повезани са бољим исходима код акутног панкреатитиса.[14]Мета-анализа је показала да је у поређењу са Рансоновим критеријумима и АПАЦХЕ ИИ резултатом, БИСАП скор показао већу специфичност и мању осетљивост за смртност и тешки акутни панкреатитис. Даљње проспективне студије су оправдане.[15]

Манагемент[16]

Благи случајеви

  • Управљајте општим одељењем.
  • Ублажавање бола са петидин или бупренорфином - интравенски (ИВ) бензодиазепини. Морфиј је релативно контраиндикован због могућег спастичког ефекта на сфинктера Оддија. Нестероидни лекови могу бити ефикасни током фазе опоравка.
  • ИВ течности са нула у уста.
  • Насогастрична туба само за тешка повраћања.
  • Антибиотици за специфичне инфекције.
  • Ниједан други третман није потребан; ЦТ није потребан.
  • Када су бол и други симптоми нестали и крвни тестови су нормални, оралне течности, а затим чврсте материје, могу се наставити. Ако су узрочници жучних каменаца узрок, онда размотрите клиренс заједничког жучног канала и холецистектомију након опоравка, пожељно током оригиналног пријема.

Озбиљан случај

  • Третирајте у ИТУ или јединици високе зависности.
  • Када постоје докази о значајној некрози панкреаса, потребно је дати ИВ антибиотике, пожељно након перкутане аспирације перитонеалне течности за културу.[17]Улога рутинских профилактичких антибиотика за тешке случајеве је мање јасна. Цоцхране преглед је пронашао доказе да имипенем (бета-лактам) када се користи као монотерапија може смањити учесталост суперинфекције некротичног ткива, ако се даје 10-14 дана у случајевима са ЦТ доказаном некрозом. Међутим, студије које су користиле различите агенсе и етиологију / употребу хируршког дебридмана могу утицати на резултате; тако да је потребно више истраживања да би се дефинитивно одговорило на ово питање.[18]
  • Храни се ентералном исхраном (ЕН) преко назогастричне цеви која је постављена изван лигамента Треитза, под условом да нема илеус (овај лигамент повезује дуоденум са дијафрагмом и хранити се мање је вероватно да стимулише панкреас). Цоцхранеов преглед је показао да је ЕН значајно смањио морталитет, вишеструко отказивање органа, системске инфекције и потребу за оперативним интервенцијама и био је повезан са краћим боравком у болници.[19]
  • Цоцхране преглед подржава рани ЕРЦП за пацијенте са истовременим холангитисом или опструкцијом билијара.[20]
  • Операција је потребна само тамо где има инфекције и некрозе.Отворена хируршка дебриџија се у великој мери замењује новијим минимално инвазивним техникама као што су трансгастрична ендоскопија и видео-помоћна транслумбарна ретроперитонеална некроктомија праћена затвореном испирањем инфициране панкреасне некрозе.[21]Усавршавање техника може довести до искључивог коришћења дренажних процедура, без потребе за некрозентомијом.[22]
  • Перкутана дренажа катетера са сланим наводњавањем понекад може да избегне операцију.[23]
  • Хипербарична терапија кисеоником - примена 100% кисеоника под притиском од 2.5 атмосфере у трајању од 90 минута два пута дневно током пет дана, показала је да побољшава оцењивање АПАЦХЕ ИИ и ЦТСИ.[24]Хипербарична терапија кисеоником деловала је нормализацијом микроваскулатуре панкреаса.[25]
  • Поли (АДП-рибоза) полимераза (ПАРП) ензимски систем одговоран за контролу станичних процеса, као што је поправак ДНК, митохондријске функције и програмирана смрт ћелија, укључен је у патолошке процесе који узрокују оштећење ћелија код акутног панкреатитиса. Једна студија је показала успешну комбинацију инхибитора ПАРП - 3-аминобензамида (3-АБ) - у комбинацији са хипербаричним кисеоником у лечењу акутног панкреатитиса.[26]
  • Стромалне / матичне ћелије добијене из масног ткива из масног ткива адипозе могу да представљају вредан алат за терапију засновану на ћелијама.[27]

Компликације

  • Панцреатиц нецросис - ако је заражено, ризик од смртности се повећава:
    • Раст ЦРП указује на некрозу и потврђена је динамичким ЦТ.
    • Инфекција се јавља у 30-70% случајева некрозе (ризик се може смањити деконтаминацијом цријева).[28]
    • Посебно водите рачуна о асептичној техници са инвазивним поступцима.
    • Када се пацијент изненада погорша или погорша са интензивном подршком, користите ЦТ-вођену фину иглу за културу и микроскопију.
  • Инфецтед нецросис - скоро увек је фаталан без интервенције:
    • Стандард је ИВ антибиотик и агресивно хируршко уклањање панкреаса (нецросецтоми) који укључује одвођење дренаже. У многим случајевима, ово се може постићи употребом минимално инвазивних техника, чак и ако је некроза озбиљна.
  • Збирке акутних течности - су уобичајене код пацијената са тешким панкреатитисом (јављају се у 30-50%):[29]
    • Већина ће се спонтано ријешити, а код иначе стабилног пацијента не треба лијечење.
    • Непотребне перкутане процедуре ризикују увођење инфекција.
  • Панкреасни апсцес - је скуп гноја у близини панкреаса, који се појављује неколико месеци након напада:
    • То захтева операцију.
  • Акутна псеудо-циста - садржи сок панкреаса у зиду од влакнастог или гранулационог ткива:
    • јавља се четири недеље након напада.
    • Може се сломити или крварити.
    • То захтева операцију.
  • Панкреасни асцитес - јавља се када се псеудо-циста уруши у перитонеалну шупљину или се главни панкреасни канал разгради и ослободи сокове панкреаса у перитонеалну шупљину:
    • Третирајте се са ИВ храњењем плус синтетички соматостатин или хируршким изрезивањем сегмента панкреаса који се испушта од сломљеног канала.
  • Ацуте цхолециститис - компликује отприлике 10% пацијената са тешким акутним панкреатитисом у каснијој фази.[30]

Системске компликације

  • Респираторни:
    • Плућни едем
    • Плеурални изливи
    • Консолидација
    • АРДС
  • Кардиоваскуларни:
    • Хиповолаемиа
    • Шок
  • Дисеминована интраваскуларна коагулопатија (ДИЦ).
  • Дисфункција бубрега због хиповолемије, интраваскуларне коагулације. Обично се избегава адекватном заменом течности плус / минус мала доза допамина; међутим, може уследити акутна тубуларна или кортикална некроза.
  • Метаболички:
    • Хипокалцемија
    • Хипомагнесаемиа
    • Хипергликемија
  • Гастроинтестинални:
    • Крварење
    • Илеус
  • Вебер-хришћанска болест:
    • Некроза поткожног масног ткива - повратни фебрилни нодуларни неупуративни паникулитис. Понављајуће усеве нежних чворова у кожи и поткожној масноћи трупа, бутина и задњице, што је чешће код жена средњих година.
    • Често се улцеришу, а затим ожиљци.
    • Тешко је лечити - пробајте преднизолон или имуносупресиве.
  • Тромбоза вена вена.

Прогноза

  • 80% пацијената има благу болест и опоравља се без компликација.[31]
  • Америчка студија је утврдила да је 22% пацијената примљених након првог напада панкреатитиса имало један или више напада. Међутим, прогресија до хроничног панкреатитиса јавила се само у 6% пацијената и то је нормално било на позадини рекурентних напада, алкохола или пушења.[4]
  • 5% смртности у благим случајевима; смртност до 30% у тешким случајевима.
  • Тешки случајеви могу бити дефицитарни код ензима панкреаса до две године, али само они који имају стеаторреју и губитак тежине морају да се лече.
  • Суптилна нетолеранција на глукозу је честа, али дијабетес је неуобичајен.

Превенција

  • Избегавајте алкохол.
  • Третирајте жучне каменце код пацијената са акутним панкреатитисом.
  • Плазмафереза ​​може помоћи у смањењу инциденције акутног панкреатитиса код пацијената са тешком хипертриглицеридемијом.

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  • Панцреатитис; НИЦЕ Смернице (Септ 2018)

  • Рашиди М, Рокке О; Проспективна процена узрока акутног панкреатитиса, са посебним освртом на лекове. Ворлд Ј Гастроентерол. 2016 Феб 1422 (6): 2104-10. дои: 10.3748 / вјг.в22.и6.2104.

  • Ваз Ј, Акбаршахи Х, Андерссон Р; Контроверзна улога путарских рецептора у акутном панкреатитису. Ворлд Ј Гастроентерол. 2013 Феб 719 (5): 616-30. дои: 10.3748 / вјг.в19.и5.616.

  • Евалд Н, Клоер ХУ; Могућности лечења тешке хипертриглицеридемије (СХТГ): улога аферезе. Цлин Рес Цардиол Суппл. 2012 Јун7 (Суппл 1): 31-5.

  • Соланки НС, Баррето СГ; Флуидна терапија код акутног панкреатитиса. Систематски преглед литературе. ЈОП. 2011 Мар 912 (2): 205-8.

  1. Гомез Д, Аддисон А, Де Роса А, ет ал; Ретроспективна студија пацијената са акутним панкреатитисом: да ли је потребна серумска амилаза? БМЈ Опен. 2012 Сеп 212 (5). пии: е001471. дои: 10.1136 / бмјопен-2012-001471. Принт 2012.

  2. Штимац Д, Миколасевиц И, Крзнариц-Зрниц И, и др; Епидемиологија акутног панкреатитиса у сјеверном јадранском региону Хрватске у посљедњих десет година. Гастроентерол Рес Працт. 20132013: 956149. дои: 10.1155 / 2013/956149. Епуб 2013 Феб 14.

  3. Минен Ф, Де Цунто А, Мартелосси С, ет ал; Акутни и рекурентни панкреатитис код деце: истраживање етиолошких фактора. Сцанд Ј Гастроентерол. 2012 Дец47 (12): 1501-4. дои: 10.3109 / 00365521.2012.729084. Епуб 2012 28 сеп.

  4. Иадав Д, О'Цоннелл М, Папацхристоу ГИ; Природна историја након првог напада акутног панкреатитиса. Ам Ј Гастроентерол. 2012 Јул107 (7): 1096-103. дои: 10.1038 / ајг.2012.126. Епуб 2012 Маи 22.

  5. Хам М, Мосс АЦ; Месаламин у лечењу и одржавању ремисије улцерозног колитиса. Екперт Рев Цлин Пхармацол. 2012 Мар5 (2): 113-23. дои: 10.1586 / ецп.12.2.

  6. Куинлан ЈД; Акутни панкреатитис. Ам Фам Пхисициан. 2014 Нов 190 (9): 632-9.

  7. Јонес МР, Халл ОМ, Каие АМ, ет ал; Акутни панкреатитис изазван леком: преглед. Оцхснер Ј. 2015. Спринг15 (1): 45-51.

  8. Бандаи ИА, Гаттоо И, Кхан АМ, ет ал; Индекс озбиљности модификоване компјутерске томографије за процену акутног панкреатитиса и његову корелацију са клиничким исходом: терцијарна медицинска опсервациона студија. Ј Цлин Диагн Рес. 2015 Ауг9 (8): ТЦ01-5. дои: 10.7860 / ЈЦДР / 2015 / 14824.6368. Епуб 2015 Ауг 1.

  9. Ианг Р, Јинг ЗЛ, Зханг КСМ, ет ал; МР имиџирање акутног панкреатитиса: корелација едема абдоминалног зида са оценом озбиљности. Еур Ј Радиол. 2012 Нов81 (11): 3041-7. дои: 10.1016 / ј.ејрад.2012.04.005. Епуб 2012 Маи 7.

  10. Бускуетс Ј, Фабрегат Ј, Пелаез Н, ет ал; Фактори који утичу на морталитет код пацијената који су подвргнути операцији акутног панкреатитиса: Важност перипанцреатичне инфекције ткива и флуида. Панцреас. 2013 Јан 25.

  11. Перис А, Матано С, Манца Г, ет ал; Ноћна дијагностичка лапароскопија ради дијагностиковања интраабдоминалне патологије у јединици интензивне неге. Црит Царе. 200913 (1): Р25. дои: 10.1186 / цц7730. Епуб 2009 Феб 25.

  12. Папацхристоу ГИ, Муддана В, Иадав Д, ет ал; Поређење БИСАП, Рансонових, АПАЦХЕ-ИИ и ЦТСИ резултата у предвиђању органских неуспеха, компликација и морталитета код акутног панкреатитиса. Ам Ј Гастроентерол. 2010 Феб105 (2): 435-41

  13. Сурека Б, Бансал К, Патидар И, ет ал; Сликовни лексикон за акутни панкреатитис: 2012 Атланта Цлассифицатион ревиситед. Гастроентерол Реп (Окф). 2016 Феб4 (1): 16-23. дои: 10.1093 / гастро / гов036. Епуб 2015 Јул 29.

  14. Меиснер М; Ажурирање мерења прокалцитонина. Анн Лаб Мед. 2014 Јул34 (4): 263-73. дои: 10.3343 / алм.2014.34.4.263. Епуб 2014 Јун.

  15. Гао В, Ианг ХКС, Ма ЦЕ; Вредност БИСАП оцене за предвиђање морталитета и озбиљности у акутном панкреатитису: систематски преглед и мета-анализа. ПЛоС Оне. 2015 Јун 1910 (6): е0130412. дои: 10.1371 / јоурнал.поне.0130412. еЦоллецтион 2015.

  16. Банки ПА, Цонвелл ДЛ, Тоскес ПП; Лечење акутног и хроничног панкреатитиса. Гастроентерол Хепатол (Н И). 2010 Феб6 (2 Суппл 3): 1-16.

  17. Ниједан аутор није наведен; УК смернице за лечење акутног панкреатитиса. Гут. 2005 Мај54 Суппл 3: иии1-9.

  18. де Вриес АЦ, Бесселинк МГ, Бускенс Е, ет ал; Рандомизирана контролисана испитивања антибиотске профилаксе код тешког акутног панкреатитиса: однос између методолошког квалитета и исхода. Панцреатологи. 20077 (5-6): 531-8. Епуб 2007 Сеп 27.

  19. Ал-Омран М, Албалави ЗХ, Тасхканди МФ, ет ал; Ентерална према парентералној исхрани за акутни панкреатитис. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2010 Јан 20 (1): ЦД002837.

  20. Тсе Ф, Иуан И; Рана рутинска ендоскопска ретроградна холангиопанокреатографска стратегија у односу на рану конзервативну стратегију управљања у акутном панцреатитису жучног каменца. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2012 Мај 165: ЦД009779. дои: 10.1002 / 14651858.ЦД009779.пуб2.

  21. Улагендра Перумал С, Пиллаи СА, Перумал С, ет ал; Исход видео-помоћне транслумбарне ретроперитонеалне нецросектомије и затворене испирке за тешки некротизирајући панкреатитис. АНЗ Ј Сург. 2013. мар 4. дои: 10.1111 / анс.12107.

  22. Цханг ИЦ; Да ли је некроктомија застарела за заражени некротизирајући панкреатитис? Да ли је потребна промена парадигме? Ворлд Ј Гастроентерол. 2014 дек 720 (45): 16925-34. дои: 10.3748 / вјг.в20.и45.16925.

  23. Бабу РИ, Гупта Р, Канг М, ет ал; Предиктори хируршког захвата код пацијената са тешким акутним панкреатитисом којима се управља уз помоћ степ-уп приступа. Анн Сург. 2013 Апр257 (4): 737-50. дои: 10.1097 / СЛА.0б013е318269д25д.

  24. Цхристопхи Ц, Миллар И, Никфарјам М, ет ал; Хипербарична терапија кисеоником за тешки акутни панкреатитис. Ј Гастроентерол Хепатол. 2007 Нов22 (11): 2042-6.

  25. Цутхбертсон ЦМ, Су КХ, Муралидхаран В, ет ал; Хипербарични кисеоник побољшава морфологију капилара код тешког акутног панкреатитиса. Панцреас. 2008 Јан36 (1): 70-5. дои: 10.1097 / мпа.0б013е3181485863.

  26. Инал В, Мас МР, Исик АТ, ет ал; Нова комбинована терапија код тешког акутног панкреатитиса - хипербарични кисик плус 3-аминобензамид: експериментална студија. Панцреас. 2015 Мар44 (2): 326-30. дои: 10.1097 / МПА.0000000000000240.

  27. Вен З, Лиао К, Ху И, ет ал; Стромалне / матичне ћелије добијене из адипозних станица: Нови приступ инхибирању акутног панкреатитиса. Мед Хипотхесес. 2013 фев. 16. пии: С0306-9877 (13) 00057-1. дои: 10.1016 / ј.мехи.2013.01.034.

  28. О'Цоннор ОЈ, МцВиллиамс С, Махер ММ; Осликавање акутног панкреатитиса. АЈР Ам Ј Роентгенол. 2011 Ауг197 (2): В221-5. дои: 10.2214 / АЈР.10.4338.

  29. Бегер Х ет ал; Панцреас: Интегратед Тектбоок оф Басиц Сциенце, Медицине, анд Сургери, 2009

  30. Тонг З, Иу В, Ке Л, ет ал; Акутни холекститис у касној фази тешког акутног панкреатитиса: занемарени проблем. Панцреас. 2013 Апр42 (3): 531-536.

  31. Фроссард ЈЛ, Стеер МЛ, Пастор ЦМ; Акутни панкреатитис. Ланцет. 2008 Јан 12371 (9607): 143-52.

Третмани неплодности

Стероидни назални спрејеви