Тромбоцитоза

Тромбоцитоза

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете пронаћи Пуна крвна слика и крвни размаз користан, или један од наших других здравствени чланци.

Тромбоцитоза

  • Етиологија
  • Епидемиологи
  • Презентација
  • Диференцијална дијагноза
  • Истраге
  • Манагемент
  • Компликације
  • Прогноза

Синоним: тромбоцитемија

Тромбоцитоза је дефинисана као број тромбоцита изнад горње границе нормалног опсега (450 к 109/ Л код одраслих)[1].

Овај чланак има за циљ да прикаже дијагнозу, истраживање и лечење пацијената са тромбоцитозом и да истакне могуће компликације. До недавно није било смјерница о томе како дијагностицирати и управљати тромбоцитозом[2]. Важно је правити разлику између праве хематолошке болести која изазива тромбоцитозу и секундарне или реактивне тромбоцитозе изазване претераним физиолошким одговором на примарни проблем.

Постоје бројна хематолошка обољења која изазивају тромбоцитозу. Примарна тромбоцитоза је хронични мијелопролиферативни поремећај. Међутим, постоје и друге хематолошке болести које могу узроковати тромбоцитозу, укључујући друге мијелопролиферативне неоплазме (МПН), мијелодиспластичне синдроме (МДС) и синдроме преклапања. МПН, као што су примарна тромбоцитоза (есенцијална тромбоцитемија), полицитемија вера и миелофиброза су филаделфијски негативни клонални поремећаји коштане сржи[3].

Етиологија

Постоје два типа тромбоцитозе:

Хематолошка болест укључујући примарну тромбоцитозу

Примарна тромбоцитоза (која се такође назива есенцијална тромбоцитоза, есенцијална тромбоцитемија и примарна тромбоцитемија) је последица неуспеха у регулацији производње тромбоцита (аутономна производња) и карактеристика је бројних мијелопролиферативних поремећаја. Карактеристике укључују број тромбоцита већи од 600 к 109/ Л, мегакариоцитна хиперплазија, спленомегалија и склоност ка тромбози и крварењу. Преживљавање тромбоцита је нормално, али функција није.

Друге хематолошке болести које узрокују тромбоцитозу су миелопролиферативна, миелодиспластична или комбинација оба. Укључује и леукемије.

Секундарна или реактивна тромбоцитоза

Ово може бити секундарно у односу на бројне услове. То је претјерани физиолошки одговор на примарни проблем, као што је инфекција. Фактор окидања (нпр. Инфекција) доводи до ослобађања цитокина који посредују у повећању производње тромбоцита. То је често пролазна појава која нестаје када се ријеши основни узрок.

Напомене клиничког уредника (јул 2017)
Др. Хаилеи Виллаци скреће вашу пажњу на недавни чланак у Бритисх Јоурнал оф Генерал Працтице који наглашава потенцијални значај тромбоцитозе[4]. Овај рад је упоредио учесталост свих карцинома код оних са повишеним бројем тромбоцита са онима са нормалним бројем. Затим је пратио здравствене догађаје у обе групе током 12 месеци. Појавила се повећана учесталост рака код особа са повишеним бројем тромбоцита у овом периоду. Код мушкараца са повишеним бројем тромбоцита, 11,6% (4,1% код оних са нормалним бројем тромбоцита) дијагностиковано је рак у наредних 12 месеци, а код жена 6,2% у односу на 2,2%. Повећање инциденције рака повећало се са годинама и повећало број тромбоцита.Карциноми плућа и колоректалног карцинома били су најчешће дијагностиковани канцери у кохорти тромбоцитозе. Приближно 1/3 оних који су накнадно дијагностиковани са ова два типа рака нису имали симптоме који указују на рак.

Генетика[1]

Мутације у кључним регулаторима тромбопоетина, тромбопоетин рецептора МПЛ и ЈАК2, нађене су у 50-60% пацијената са есенцијалном тромбоцитемијом или примарном мијелофиброзом и 10-20% насљедне тромбоцитозе. Када је присутна у хетерозиготном стању, мутација ЈАК2-В617Ф првенствено стимулише мегакариопоиесис и у већини случајева се манифестује као есенцијална тромбоцитемија. Хомозиготни ЈАК2-В617Ф смањује мегакариопоиесис у корист повећане еритропоезе, што доводи до полицитемије вере и / или миелофиброзе.

Епидемиологи

Примарна тромбоцитоза

  • Преваленција у општој популацији је око 30 / 100.000[5].
  • Средња старост на дијагнози је 60 година, али се може јавити у било ком узрасту и до 20% пацијената млађих од 40 година. Ретко је код деце.
  • Постоји једнак однос полова у чешћој старијој групи, али код млађих пацијената превладава жена. Укупно гледано, омјер жена и мушкараца је око 2: 1[5].
  • Обично не постоје генетски фактори, али производња тромбопоетина или абнормалност рецептора могу изазвати породичну болест.

Секундарна тромбоцитоза

Инциденца је највећа у прва три месеца живота, а недоношчад је склонија од беба дојенчади. Једна мета-анализа показала је да 3-13% хоспитализованих педијатријских пацијената има број тромбоцита већи од 500 к 109/ Л.

Презентација

Примарна тромбоцитоза

Клиничке карактеристике се могу односити на повећану тенденцију крварења и, прилично необично, повећану склоност ка тромбози. Механизми који узрокују ова два феномена су слабо схваћени, али се сматра да се односе на смањење агрегације, хипер-агрегацију и присуство мултимера високих молекуларних тежина вон Виллебранд фактора (супстанце које се ослобађају ткивом када је потребна коагулација).

  • Отприлике трећина пацијената је асимптоматска у тренутку постављања дијагнозе.
  • Већина симптоматских пацијената има вазомоторне симптоме или симптоме повезане са тромбозом малих или великих крвних судова. Неки су присутни са крварењем.
  • Између 20% и 30% пацијената има конститутивне симптоме који обично укључују знојење, ниску температуру и пруритус. Губитак тежине је необичан.
  • На прегледу, 40-50% пацијената има спленомегалију у презентацији и 20% има хепатомегалију. Клинички налази су иначе безначајни.
  • Клиничке карактеристике могу укључивати:
    • Неуролошки симптоми:
      • Главобоља (најчешћи неуролошки симптом).
      • Пецкање бола и мрачни изглед екстремитета (еритромелалгија).
      • Пролазне исхемијске епизоде ​​и парестезије.
      • Остали пролазни симптоми (укључујући вртоглавицу, дизартрију, синкопу, мигрену, конвулзије итд.).
    • Артеријска тромбоза:
      • Артерије срца, бубрега и ногу (могуће).
      • Бол или гангрена прстију и прстију.
    • Венска тромбоза:
      • Могу да буду укључене вене плућа, јетре или ногу и карлице.
      • Приапизам је реткост.
      • Плућна хипертензија (може бити последица тромбоемболије).
    • Крварење:
      • Претежно гастроинтестинални (ГИ) - често симулира чир дуоденума након дуоденалне аркадне тромбозе.
      • Може такође да укључи очи, десни, кожу, уринарни тракт, зглобове и мозак.
      • Крварење обично није озбиљно (само ретко захтева трансфузију).
      • Крварење је неуобичајено, осим ако број тромбоцита прелази 1000 к 109/ Л.
    • Компликације у трудноћи:
      • Спонтани абортуси (обично у првом триместру).
      • Инфаркти плаценте (узрокују интраутерино ограничење раста и смрт фетуса).
      • Прекомерно крварење током порођаја - ово је ретко.

Секундарна тромбоцитоза

  • Историја примарног стања може бити изазвана (нпр. Инфекција), али понекад узрочни фактор није очигледан.
  • Симптоми који преовладавају у примарној тромбоцитози су изразито одсутни.
  • Не постоје специфични клинички налази на прегледу.

Диференцијална дијагноза[2]

  • Примарна хематолошка:
    • Примарна тромбоцитоза (есенцијална тромбоцитоза).
    • Полицитхаемиа вера (хематокрит је такође подигнут).
    • Примарна миелофиброза.
    • Миелодисплазија са дел (5к).
    • Рефракторна анемија (са прстенским сидеробластом повезаним са израженом тромбоцитозом).
    • Хронична миелоидна леукемија.
    • Хронична миеломоноцитна леукемија.
    • Атипична хронична мијелоидна леукемија.
    • МДС / миелопролиферативна неоплазма, некласификована (МДС / МПН-У).
  • Секундарна или реактивна тромбоцитоза:
    • Инфекција (најчешћи инфективни узроци су менингитис, инфекције горњег и доњег респираторног тракта, инфекције уринарног тракта, гастроентеритис, септички артритис, остеомијелитис и генерализовани сепса).
    • Упала (нпр. Реуматоидни артритис, Кавасаки болест, Хеноцх-Сцхонлеин пурпура, упална болест црева).
    • Оштећење ткива (нпр. Опекотине, траума, прелом).
    • Хипоспленисм.
    • Постоперативно.
    • Крварење.
    • Недостатак гвожђа.
    • Малигност (посебно сарком меког ткива, остеосарком).
    • Хемолиза.
    • Терапија лековима - нпр. Кортикостероиди; адреналин (епинефрин).
    • Примена цитокина (нпр. Тромбопоетин).
    • Ребоунд након миелосупресивне хемотерапије.
    • Повратак из других узрока - нпр. Са анемијом дефицијенције гвожђа, фаза опоравка идиопатске тромбоцитопеничне пурпуре (ИТП).
    • Пост-спленектомија.
    • Поремећаји бубрега (нпр. Нефротски синдром, нефритис).
    • Мала трудноћа / недоношчад.

Ово треба даље разликовати од лажне тромбоцитозе[2].

Истраге

Како истражити пораст броја тромбоцита
  • Утврдити да ли је број тромбоцита заиста повећан:
    • Проверите са лабораторијом да искључите артефактуално читање.
    • Поновите за потврду.
    • Наставите са разликовањем примарне тромбоцитозе и секундарне тромбоцитозе.
  • Узмите историју:
    • Утврдите да ли постоје симптоми примарне тромбоцитозе.
    • Обратите пажњу да ли постоји историја стања које би могло изазвати секундарну тромбоцитозу.
  • Прегледајте пацијента:
    • Обратите пажњу да ли постоји хепатоспленомегалија (која указује на примарну тромбоцитозу).
    • Обратите пажњу да ли постоје знакови било које болести која може изазвати секундарну тромбоцитозу.
  • Израдите диференцијалну дијагнозу:
    • Често је могуће из историје и испитивања утврдити да ли је тромбоцитоза примарна или секундарна.
    • Ако је примарна - потврдите и дефинишите тачну дијагнозу. Ово је процес искључивања и може укључивати нека или сва истраживања у наставку.
    • Ако је секундарно - потврдите и дефинишите узрочну болест. У секундарној тромбоцитози вероватно ће се повећати:
      • Брзина седиментације еритроцита (ЕСР).
      • Ц-реактивни протеин (ЦРП).
      • Ниво фибриногена.
      • Прокоагулантна активност фактора ВИИИ.
      • Вон Виллебрандовог антигена.

Дијагноза примарне тромбоцитозе је у суштини дијагноза искључености. Неке или све од следећих истрага могу бити потребне:

ФБЦ

  • Обележје есенцијалне тромбоцитозе је континуирана тромбоцитоза. Ово је обично веће од 600 к 109/ Л.
  • Друга открића могу бити леукоцитоза, еритроцитоза и блага анемија.
  • Незреле прекурсорске ћелије (нпр., Миелоцити, метамилоцити) могу понекад бити виђене.
  • Велики тромбоцити (тромбоцити) такође могу бити идентификовани на рутинском размазу периферне крви.
  • Понекад се јавља блага базофилија и еозинофилија.

Аспирација коштане сржи

  • Хиперцелуларност у 90% случајева.
  • Мегакариоцитна хиперплазија је честа појава.
  • Видљиви су огромни мегакариоцити.
  • Може се видети хиперплазија гранулоцитних и ретикулоцитних прекурсора.
  • Утврђено је повећање ретикулина коштане сржи.
  • Уочљиво је одсуство мијелофиброзе (то би подигло сумњу на агногену миелоидну метаплазију).
  • Спремишта гвожђа могу бити одсутна.

Студије згрушавања и агрегације тромбоцита

  • Протромбинско време и активирана парцијална тромбопластинска испитивања су обично нормална.
  • Време крварења се понекад продужава.
  • Студије агрегације тромбоцита су абнормалне и показују погоршање агрегације тромбоцита (адреналин (епинефрин), аденозин дифосфат (АДП) и колаген, али не и за ристоцетин и арахидонску киселину).
  • Неки пацијенти могу имати спонтану агрегацију тромбоцита.

Маса црвених крвних зрнаца

  • Ово је нормално код примарне тромбоцитозе.
  • Подиже се у полиитаиемији вера.

Биоцхемистри

  • Повишене концентрације мокраћне киселине и витамина Б12 налазе се код 25% пацијената.
  • Повремено постоје повишени нивои калијума, фосфата и киселе фосфатазе.
  • Антифосфолипидна антитела повећавају ризик од тромбозе[6].

Генетске студије
Филаделфијски хромозом је одсутан (присутан је код хроничне мијелоидне леукемије).

Имагинг

  • ЦКСР и абдоминални ултразвук могу бити индиковани да би се искључили неоткривени извори инфекције или малигности. Ултразвук може такође бити користан за процену слезине, посебно када није опипљив. Да би био опипљив мора бити најмање двоструко већи од нормалне величине.

Манагемент

Примарна тромбоцитоза

Управљање захтијева процјену ризика појединца и, гдје је то могуће, подузимање корективних мјера.

Пацијенти са есенцијалном тромбоцитемијом сматрају се високим ризиком од тромбозе ако су старији од 60 година или имају претходну тромбозу и висок ризик од крварења ако је број тромбоцита изнад 1.500 к 109/ Л. Пацијенти са есенцијалном тромбоцитемијом са ниским ризиком се обично лече са ниском дозом аспирина, док се лечење високоризичне есенцијалне тромбоцитемије заснива на примени циторедуктивне терапије, са хидроксиуреом као леком избора, а интерферон алфа (ИФН-α) је резервисан. за младе пацијенте или труднице[7].

Проценити факторе ризика

  • Они старији од 60 година су под већим ризиком од млађих пацијената и стога заслужују агресивнији третман[8]. Код млађих пацијената одлука о томе да ли или не треба лечити треба да узме у обзир присуство или одсуство других фактора ризика. Претходна тромбоза и повишен холестерол су значајни ризици.
  • Историја тромбозе захтева пажњу на профилаксу.
  • Број тромбоцита већи од 1.500 к 109/ Л, парадоксално је повезан са повећаним ризиком крварења ГИ тракта код младих жена.
  • Гојазним пацијентима треба саветовати да смршају.
  • Кардиоваскуларне факторе ризика, као што су пушење, хипертензија и хиперхолестеролемија, треба исправити.
  • Маркери хиперкоагулабилности, као што су фактор В Леиден и антифосфолипидна антитела, захтевају агресивнији третман.

Размотрите терапеутске опције

  • Код пацијената са ниским ризиком, једноставно посматрање може бити оправдано. Они обично немају висок ризик од компликација операције или трудноће.
  • Тамо где постоје симптоми микроваскуларне оклузије, као што је еритромелалгија, ниске дозе аспирина могу бити веома ефикасне. Трошкови и ризик таквог третмана могу га учинити погодним за све пацијенте ниског и средњег ризика.
  • Код високо ризичних пацијената, укључујући оне са веома високим бројем тромбоцита, тромбоцити се морају смањити.
  • Могући третмани укључују хидроксиуреу, анагрелид или ИФН-а.
  • Када дође до акутних компликација, тромбоцитна фереза ​​може постићи брзо смањење броја тромбоцита.
  • Ако пацијенти захтевају оперативни захват и нису под ниским ризиком, треба применити циторедуктивну терапију како би се смањио ризик од тромбозе и крварења. Спленектомија повећава ризик и од тромбозе и од крварења.

Третмани

  • Хидроксиуреа је антиметаболит који делује као лажни прекурсор и веома је ефикасан третман.
  • Анагрелид је имидазокиназолински лек који инхибира агрегацију тромбоцита, али такође смањује производњу тромбоцита.
  • ИФН-а је модификатор биолошког одговора. Не прелази плаценту, чинећи је безбедном за употребу током трудноће и нема познате тератогености. Међутим, број тромбоцита има тенденцију повратка након заустављања третмана.
  • Бусулфан, алкилирајући агенс, пријављен је у бројним извештајима случајева за контролу броја тромбоцита[2].
  • Фосфор-32 озрачује коштану срж.
  • Пипоброман је бромидни дериват пиперазина и делује као метаболички конкурент пиримидинских база. То је агенс за алкиловање. Није доступан у Великој Британији, али се може добити на бази пацијента. Користи се у лечењу примарне тромбоцитозе више од 30 година[2].
  • Број тромбоцита је смањен на мање од 600 к 109/ Л у 90% случајева након три месеца лечења. Доза се подешава тако да се постигне број тромбоцита унутар циљног опсега мањи од 450 к 109/ Л.

Секундарна тромбоцитоза

Број тромбоцита је знатно изнад 1.000 к 109/ Л се може појавити код реактивне тромбоцитозе[2]. Упркос високом броју тромбоцита, пацијенти ретко имају симптоме. Обично се тромбоцитоза решава када се третира основно стање. Међутим, понекад се тромбоцитоза не јавља у исто време као и основно стање.

Постоје разлике у мишљењу о управљању тромбоцитозом[2]. Реактивна тромбоцитоза је сматрана пролазном и самоограничавајућом, а често није потребно лијечење. Свакако треба узети у обзир употребу аспирина 75 мг, иако нема доказа који би потврдили ову праксу.

Међутим, потребна је пажљива процена ових пацијената, јер тромбоцитоза може довести пацијенте у ризик од компликација и можда ће им бити потребно лечење заједно са лечењем узрочног стања. Потребна је свеобухватна процена која укључује клиничка и лабораторијска испитивања[2].

Компликације

Примарна тромбоцитоза

  • Тромбоза може бити озбиљна и фатална. Тромбоза вена вена може бити тешко дијагностиковати.
  • Крварење је обично из ГИ тракта и обично је далеко мање озбиљно.
  • Трансформација у акутну мијелоидну леукемију (АМЛ) јавља се код 0.5-5% пацијената. У серији од 2316 ретроспективно сакупљених случајева у Италији, стопа трансформације у АМЛ или МДС била је 1% код пацијената који нису били лечени. Употреба ИФН-а и хидроксиуреје донела је сличне резултате, али се трансформација десила код 4% пацијената третираних са алкилационим агенсима. Фосфор-32 такође има већу стопу трансформације.

Секундарна тромбоцитоза

Компликације могу настати због абнормалности тромбоцита, али су чешће посљедица примарног поремећаја.

Прогноза

Примарна тромбоцитоза

Очекивано трајање живота код пацијената са есенцијалном тромбоцитемијом је значајно лошије него код контролне популације. Леукоцитоза је неповољан фактор ризика[9].

Секундарна тромбоцитоза

Прогноза се обично одређује примарним поремећајем. Тромбоцитоза је неповољан прогностички фактор у многим типовима рака, укључујући рак дојке, јајника и других гинеколошких карцинома, карцином бубрежних ћелија и рак плућа.[10].

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  1. Скода РЦ; Тромбоцитоза. Хематологија Ам Соц Хематол Едуц програм. 2009: 159-67. дои: 10.1182 / асхедуцатион-2009.1.159.

  2. Смернице за истраживање и лечење одраслих и деце са тромбоцитозом; Британски комитет за стандарде у хематологији (април 2010)

  3. Говин К, Меса Р; Лечење тромбоцитемије. Ф1000Рес. 2014 Сеп 293: 227. дои: 10.12688 / ф1000ресеарцх.5361.1. еЦоллецтион 2014.

  4. Баилеи СЕ, Укоумунне ОЦ, Схепхард ЕА, ет ал; Клинички значај тромбоцитозе у примарној здравственој заштити: проспективна кохортна студија инциденције рака употребом енглеског електронског медицинског картона и података о раку. Бр Ј Ген Працт. 2017 Јун67 (659): е405-е413. дои: 10.3399 / бјгп17Кс691109.

  5. Бриере ЈБ; Есенцијална тромбоцитемија. Орпханет Ј Раре Дис. 2007 Јан 82: 3.

  6. Харрисон ЦН, Донохое С, Царр П, ет ал; Пацијенти са есенцијалном тромбоцитемијом имају повећану преваленцију антифосфолипидних антитела која могу бити повезана са тромбозом. Тхромб Хаемост. 2002 Маи87 (5): 802-7.

  7. Цервантес Ф; Лечење есенцијалне тромбоцитемије. Хематологија Ам Соц Хематол Едуц програм. 20112011: 215-21. дои: 10.1182 / асхедуцатион-2011.1.215.

  8. Барбуи Т, Финаззи Г; Индикације лечења и избор агенса за снижавање тромбоцита у есенцијалној тромбоцитемији. Цурр Хематол Реп. 2003 Маи2 (3): 248-56.

  9. Воланскиј АП, Сцхвагер СМ, МцЦлуре РФ, ет ал; Есенцијална тромбоцитемија након прве деценије: очекивано трајање живота, дугорочне стопе компликација и прогностички фактори. Маио Цлин Проц. 2006 Феб81 (2): 159-66.

  10. Воутсадакис ИА; Тромбоцитоза као прогностички маркер у гастроинтестиналним карциномима. Ворлд Ј Гастроинтест Онцол. 2014 фев. 156 (2): 34-40. дои: 10.4251 / вјго.в6.и2.34.

Третмани неплодности

Стероидни назални спрејеви