Хемолитичка болест фетуса и новорођенчета

Хемолитичка болест фетуса и новорођенчета

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете наћи један од наших здравствени чланци корисније.

Хемолитичка болест фетуса и новорођенчета

  • Патогенеза
  • Епидемиологи
  • Презентација
  • Диференцијална дијагноза
  • Истраге
  • Манагемент
  • Компликације
  • Прогноза
  • Превенција
  • Хистори

Синоними: хемолитичка болест резус, еритробластоза феталис, хемолитичка болест новорођенчета (ХДН)

Хемолитичка болест фетуса и новорођенчета (ХДФН) је стање које је резултат трансплацентарног пролаза мајчинских антитела који узрокују имуно хемолизу феталних / неонаталних црвених крвних зрнаца.

Патогенеза

Антитела одговорна за хемолизу могу бити природна (нпр. Анти-А или анти-Б антитела) или се могу развити као резултат сензибилизирајућег догађаја као што је трудноћа или трансфузија. Најпознатија је рхесус аллоиммунисатион (грчка: алло = 'отхер' или 'дифферент фром') која почиње са црвеним крвним зрнцима из рхесус-позитивног фетуса који прелази плацентарну баријеру током трудноће и порођаја и улази у крвоток мајке. Да би се ова ситуација развила, потребан је резус-позитиван отац и мајка-резус-негативна. Уведени инкомпатибилни антигени доводе до примарног имуног одговора и стимулишу производњу мајчинских антитела. Веома мала количина фетално-мајчиног крварења (ФМХ) се мора појавити (мање од 0,1 мл), а већина остаје непрепозната. Примарна изложеност може бити и резултат амниоцентезе, узорковања хорионских вила и кордоцентезе.

Неколико феталних рхесус антигена може изазвати алоимунизацију (ц, Ц, д, Д, е и Е), а то се може десити и са Келл, Дуффи, АБО и другим системима крвних група. Велика већина хемолитичких болести је била узрокована рхесус Д антигеном, али је инциденца значајно смањена применом Рх имуноглобулина код рхесус-негативних жена током трудноће и кратко након рођења резус-позитивне бебе.[1]Према томе, АБО инкомпатибилност је сада највећи узрок ХДФН-а у западном свету.[2]

Ретко се јављају проблеми током примарног излагања, али накнадне трудноће доводе до настанка великих количина анти-Д антитијела код мајки и повећава се ризик за сваку трудноћу. Они су способни да пређу плаценту, где се везују за феталне црвене крвне ћелије, које затим постају препознате као "стране" од стране феталног имуног система и хемолизиране феталним макрофагима и лимфоцитима. Ако стопа деструкције црвених крвних зрнаца премашује стопу производње, то доводи до феталне анемије која, ако је тешка, може довести до феталног затајења срца, задржавања течности и отицања (хидропса). Разградња црвених крвних зрнаца доводи до ослобађања билирубина, што није проблем током феталног живота јер се ослобађа из плаценте. После рођења, међутим, незрела неонатална јетра није способна да поднесе високо оптерећење билирубином и то може довести до тешке неонаталне жутице. Високи нивои жутице, ако се не лечи, могу довести до трајног оштећења мозга (керництерус) због одлагања билирубина у одређеним деловима неонаталног мозга.

Епидемиологи

Учесталост хемолитичке болести новорођенчета (ХДН) зависи од пропорције популације која је РхД негативна. Ово се разликује у оквиру етничких мањина, али је у Великој Британији она највећа у кавкаској популацији (око 16%).

Пре него што је имунопрофилакса била доступна, ХДН је захватио 1% свих новорођенчади и био је одговоран за смрт једне бебе на сваких 2.200 рођених.[3]

Анти-Д профилакса (углавном примењивана постнатално) и напредак у неонаталној нези смањили су учесталост ХДН-а за скоро 10 до 1 на 21.000 рођења.[4]Смртни случајеви који се приписују алоимунизацији РхД пали су са 46 / 100.000 рођених пре 1969. године на 1,6 / 100.000 1990. године.[5]Ово се не може у потпуности приписати имуноглобулину; промјене у стопама побачаја и расном саставу такођер могу играти улогу.

Једна америчка студија цитирала је преваленцију РхД алоимунизације од 6 на 1000 рођених и сугерира да би се то сада требало сматрати ријетким стањем.[6]

Фактори ризика[4, 5]

  • Аллоимунизација током прве трудноће.
  • Аллоимунизација током друге или наредне трудноће.
  • Фаилед пропхилакис.
  • Преко 99% жена има ФМХ мање од 4 мл код порођаја. 50% жена (које имају веће ФМХ) имају их након нормалне испоруке. Међутим, следеће клиничке околности су вероватније повезане са великим ФМХ:
    • Трауматске појаве, укључујући царски рез.
    • Ручно уклањање постељице.
    • Мртва рођења и интраутерина смрт.
    • Трауматологија абдомена током трећег триместра.
    • Вишеструке трудноће (при порођају).
    • Необјашњиви хидропс феталис.

Презентација[4]

Антенатално, прва индикација стања је присуство анти-Д антитела у мајци, што је детектовано индиректним Цоомбсовим тестом. Све рхесус-негативе жене имају овај тест у Великој Британији у првој антенаталној посјети.

Рутински ултразвучни скрининг може да открије хидропс феталис (види доле) или полихидрамнионе.

Дојенчад рођених у алимулираним мајкама може се чинити клинички нормалним у благим случајевима. Дијагностички налази укључују жутицу (жута амнионска текућина, жути вермик, жута кожа), бљедило и хепатоспленомегалија. Керництерус (билирубинска енцефалопатија) је озбиљан ризик и хипогликемија је честа појава. Хидропс феталис могу се појавити као полихидрамнион (прекомерна амнионска течност) или постнатално са поткожним едемом, перикардијалним изливом, плеуралним изливом, асцитесом и хепатоспленомегалијом. Плацента се може згуснути.

Новорођенчад рођена након интраутерине трансфузије за пренатурално дијагностицирање ХДФН могу бити озбиљно погођена и могу имати врло високе нивое билирубина. Клинички знаци тешке хемолитичке болести су бледило, хепатоспленомегалија, едеми, петехије и асцитес.

Диференцијална дијагноза[7]

Други узроци ХДН

  • Антитела Рх система.
  • Антитела АБО система.
  • Келл системска антитела.
  • Дуффи систем антитела (ретка).
  • МНС и системска антитела (ретка).

Други узроци неонаталне жутице

  • Интраутерине конгениталне инфекције (сифилис, цитомегаловирус, парвовирус).
  • Дефекти еритроцитне мембране.
  • Недостаци ензима црвених крвних зрнаца.
  • Затворена хеморагија.
  • Хипотхироидисм.
  • Гастроинтестинална опструкција.
  • Метаболичке болести.

Узроци неимуних хидропата феталиса

  • Анемија.
  • Срчана инсуфицијенција због аритмије.
  • Урођени дефекти срца.

Истраге

  • Индиректни Цоомбсов тест треба обавити у првој антенаталној посети, за све мајке резус-негативне. Ако је тест позитиван, титре антитела треба пратити серијским узорцима.
  • Друга могућност је неинвазивна генотипизација фетуса рхесус-ом помоћу ДНК фетуса слободних ћелија добијених из крви мајке, која идентификује трудноће са ризиком сензибилизације. Ово се може поуздано урадити и доступно је у Великој Британији, али тренутно није универзална пракса.[8, 9]
  • Антенатал ултрасоунд може открити знакове хидропс феталиса (види горе). Допплер ултразвук средње церебралне артерије је у великој мјери замијенио узимање узорака крви фетуса као почетни тест за откривање феталне анемије.[10]
  • Узимање узорака крви фетуса: ако доплер скенирање потврди анемију, треба узети у обзир узимање узорака крви фетуса. Узорак се може узети на месту убацивања кабла или из хепатичне вене. Поступак се изводи под водством ултразвучног снимања. Интрахепатично место узрокује мање феталног дистреса, али је технички теже. Губитак плода варира од 1-20% у зависности од места узимања узорка и стања фетуса.
  • ФБЦ показује:
    • Анемија, повећане нуклеарне црвене крвне ћелије и друге абнормалности црвених крвних зрнаца, које се могу видјети.
    • Број ретикулоцита може бити висок до 40% у тешким случајевима.
    • Ако постоји опсежна дисеминована интраваскуларна коагулација, могу се посматрати сцхистоцитес и бурр ћелије и могу се појавити неутропенија и тромбоцитопенија.
  • Треба анализирати биохемијске индексе: Хипогликемија може бити резултат хиперплазије ћелија острваца и хиперинзулинизма услед ослобађања метаболичких нуспродуката из лизираних црвених крвних зрнаца.
  • Постнатална дијагноза: одмах након рођења било које бебе код рхесус-негативне жене, крв из пупчане врпце или из бебе треба провјерити за АБО и Рх крвну групу, директни Цоомбс-ов тест, хемоглобин и основни билирубин. Позитиван Цоомбсов тест у присуству АБО или Рх инкомпатибилности подржава дијагнозу.

Манагемент

У материци

Чим узорци крви потврде анемију, трансфузију треба започети са групама О негативно пакованих ћелија укрштених са крвљу мајке. Ово је најбоље урадити у 18 недеља, али се узорци могу узимати 16 недеља ако је потребно. Интравенска трансфузија под ултразвучним вођењем преко пупчане вене треба да буде пожељнија од интраперитонеалног пута, јер је потоња тежа код хидропичног фетуса и изазива више компликација. Даље трансфузије треба диктирати серијским доплер скеновима. Након успешне трансфузије, испоруку треба предвидети између 37-38 недеља. Ако се појаве компликације, треба размотрити испоруку у 32 недеље. Начин испоруке може бити диктиран опстетричким разматрањима.[3]

Будућа терапија ће укључивати селективну модулацију имунског система мајке, чинећи потребу за интраутеринском трансфузијом ретком.[6]

После испоруке[3]

  • 50% беба рођених мајкама са високим титром антитела има нормалне нивое хемоглобина и билирубина, али их треба пратити на почетку касне анемије на 6-8 недеља.
  • 25% има умерену болест и може захтевати трансфузију. Значајна хипербилирубинемија може се развити унутар првих 24 сата након рођења, што може захтијевати фототерапију како би се избјегли керниктеруси.
  • Преосталих 25% ће имати тешку болест и или бити мртворођени или имају хидропс феталис.
  • Када се очекује оштар ХДФН, рођење треба да похађа педијатар обучен за неонаталну реанимацију и свежа О негативна крв треба одмах бити доступна. Беба са тешком хемолитичком болешћу захтева хитно ресусцитацију и подржавајуће лечење, укључујући стабилизацију температуре након које следи размена трансфузије. Могуће је да ће бити потребно додатно трансфузије крви и фототерапија.
  • Показало се да рана примена интравенског имуноглобулина (ИВИГ) код беба са тешком хемолитичком болешћу смањује хемолизу, највиши ниво билирубина и потребу за трансфузијом размене.[11]

Компликације

Касне последице керництеруса (екстрапирамидне, аудиторне и визуелне абнормалности и когнитивни дефицит) се повремено јављају, али се ретко виде са успехом савременог лечења.[3]Остале потенцијалне компликације укључују касну анемију, графт-версус-хост-болест, инфекције и разне метаболичке абнормалности.

Тромбоза порталне вене и портална хипертензија могу се јавити код деце која се трансфузијом размјењују.[12]

Једна мета-анализа показала је значајну везу између фето-мајчинске рхесус инкомпатибилности и шизофреније.[13]

Прогноза

Општи преживљавање је 84-90%.[6]Повратак хидропата као резултат интраутериног третмана је повезан са побољшаним перинаталним исходом, али када се не преокрене, стопа преживљавања је само 39%.[3]

Неуроразвој је обично нормалан (за> 90%).[14]

Превенција[4, 5]

Рутинска антенатална анти-Д профилакса (РААДП) која користи анти-Д имуноглобулин треба да се даје свим рхесус-негативним женама које још нису биле сензибилисане. Може се примењивати као две дозе анти-Д имуноглобулина од најмање 500 ИУ у 28 и 34 недеље или као велика појединачна доза од 1500 ИУ у 28 недељи гестације. Третман је такође индикован након других сензибилизирајућих догађаја као што су абортус, побачај, амниоцентеза, ванматерична трудноћа и траума у ​​трбуху.

Након рођења АБО и Рх Д типизација треба урадити на крви из пупчане врпце и ако се потврди да је беба Д позитивна, свим Д негативним, претходно несензибилисаним женама треба понудити најмање 500 ИУ анти-Д иимуноглобулина у року од 72 сата од порода. Узорке крви мајке треба проверити на ФМХ, а додатне дозе дати на основу резултата ФМХ.

Види посебан Анти-Д (Рхо) имуноглобулински чланак.

Даље истраживање анти-Д то јест не из људске плазме.[14]

Хистори

ХДН је први пут описала француска бабица, у групи близанаца 1609. Касније је названа еритхробластосис феталис када су Лоуис К Диамонд и његови сарадници препознали везу између еритробласта у циркулацији, анемије, хидратације фетуса и жутице. Систем резусне крвне групе је идентификован 1940. године, а веза између хемоситичне болести резуса и алоимунизације препозната је 1953. године.

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  • Високопропусни неинвазивни пренатални тестови за фетални РХД генотип; НИЦЕ Диагностиц Гуиданце (новембар 2016)

  1. Лиумбруно ГМ, Д'Алессандро А, Реа Ф, ет ал; Улога антенаталне имунопрофилаксе у превенцији мајке-феталне анти-Рх (Д) алоимунизације. Блоод Трансфус. 2010 Јан8 (1): 8-16. дои: 10.2450 / 2009.0108-09.

  2. Робертс ИА; Промена лица хемолитичке болести новорођенчета. Еарли Хум Дев. 2008 Ауг84 (8): 515-23. дои: 10.1016 / ј.еарлхумдев.2008.06.005. Епуб 2008 Јул.

  3. Кумар С, Реган Ф; Управљање трудноћама са РхД алоимунизацијом. БМЈ. 2005 мај 28330 (7502): 1255-8.

  4. Рутинска антенатална анти-Д профилакса за жене које су резус Д негативне; Смернице за процену технологије НИЦЕ, август 2008

  5. БЦСХ упутство за употребу анти-Д имуноглобулина за превенцију хемолитичке болести плода и новорођенчета, Британски комитет за стандарде у хематологији (јан 2014)

  6. Моисе КЈ Јр; Управљање релизовом алоимунизацијом у трудноћи. Обстет Гинецол. 2008 Јул112 (1): 164-76.

  7. Мурраи НА, Робертс ИА; Хемолитичка болест новорођенчета. Арцх Дис Цхилд Фетал Неонатал Ед. 2007 Мар92 (2): Ф83-8.

  8. Колиалеки А, Тоунта Г, Мавроу А; Неинвазивни фетални РхД генотипови из крви мајке. Екперт Рев Мол Диагн. 2010 Апр10 (3): 285-96. дои: 10.1586 / ерм.10.5.

  9. Моисе КЈ Јр., Арготи ПС; Управљање и превенција алоимунизације еритроцита у трудноћи: систематски преглед. Обстет Гинецол. 2012 Нов120 (5): 1132-9. дои: хттп: //10.1097/АОГ.0б013е31826д7дц1.

  10. Оепкес Д, Сеавард ПГ, Ванденбуссцхе ФП, ет ал; Допплер ултразвук у односу на амниоцентезу за предвиђање феталне анемије. Н Енгл Ј Мед. 2006 Јул 13355 (2): 156-64.

  11. Елалфи МС, Елбарбари НС, Абаза ХВ; Рани интравенски имуноглобин (режим са две дозе) у лечењу тешке Рх хемолитичке болести новорођенчета - проспективно рандомизовано контролисано испитивање. Еур Ј Педиатр. 2011 Апр170 (4): 461-7. дои: 10.1007 / с00431-010-1310-8. Епуб 2010 Оцт 6.

  12. Сакха СХ, Рафееи М, Тарзамани МК; Портална венска тромбоза након катетеризације умбиликалне вене. Индиан Ј Гастроентерол. 2007 Нов-Дец26 (6): 283-4.

  13. Цаннон М, Јонес ПБ, Мурраи РМ; Опстетријске компликације и схизофренија: историјски и мета-аналитички преглед. Ам Ј Псицхиатри. 2002 Јул159 (7): 1080-92.

  14. Франклин ИМ; Спречавање хемолитичке болести фетуса и новорођенчета. Ланцет. 2009 мар 28373 (9669): 1082.

Блепхароспасм

Флавокате таблетс