Акутни плућни едем
Кардиоваскуларне Болести

Акутни плућни едем

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете пронаћи Плућни едем користан, или један од наших других здравствени чланци.

Акутни плућни едем

  • Етиологија
  • Презентација
  • Истраге
  • Манагемент
  • Прогноза

Плућни едем се јавља када течност цури из плућне капиларне мреже у интерстицијум плућа и алвеоле, а филтрација течности прелази способност лимфатике да очисти течност.

Постоје два главна типа плућног едема[1]:

  • Кардиогени (или хидростатички) плућни едем узрокован повишеним плућним капиларним притиском од леве стране обољења срца.
  • Не-кардиогени плућни едем:
    • Уобичајено је минимално повећање плућног капиларног притиска (осим у преоптерећењу волумена због олигурне бубрежне инсуфицијенције).
    • Едем може бити узрокован променом пермеабилности алвеоларне капиларе - нпр. Синдром акутног респираторног дистреса (АРДС) или лимфна инсуфицијенција - нпр. Након пресађивања плућа или лимфангитне карциноматозе.
    • Едем је неуобичајен у смањеном онкотском притиску у плазми у хипоалбуминемичним стањима, као што су тешка болест јетре, нефротски синдром и ентеропатија која губи протеине.
    • Механизам за не-кардиогени едем је непознат у неким условима - нпр. Предозирање наркотицима, високи или неурогени плућни едем.

Етиологија

  • Повећани пулминални капиларни притисак:
    • Срце:
      • Коронарна болест срца: акутни инфаркт миокарда, акутни коронарни синдроми.
      • Механичке компликације акутног коронарног синдрома (нпр. Руптура интервентрикуларног септума, руптура хорде митралног залиска, инфаркт десне клијетке).
      • Валвулар - акутна аортна регургитација или митрална регургитација, тешка аортна стеноза, ендокардитис.
      • Хипертензивна криза.
      • Акутна плућна емболија.
      • Акутна аритмија: брза аритмија или тешка брадикардија / поремећај провођења.
      • Акутни миокардитис.
      • Миксом лијевог атрија.
      • Срчани тампонада.
      • Дисекција аорте.
      • Кардиомиопатија - нпр. Перипартум кардиомиопатија.
      • Лекови: депресија миокарда (нпр. Алкохол), задржавање течности (нпр. Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД)).
      • Хируршки и периоперативни проблеми.
    • Ренал:
      • Акутна повреда бубрега, хронична бубрежна болест.
      • Стеноза реналне артерије.
    • Јатрогено преоптерећење течности.
    • Срчана инсуфицијенција високог учинка - нпр. Септикемија, тиреотоксична криза, анемија, шантови.
  • Повећана пермеабилност плућне капиларе:
    • Акутни респираторни дистрес синдром (АРДС).
    • Велика надморска висина.
    • Удисане или усисане токсичне супстанце.
    • Радиатион.
    • Инсуфицијенција јетре.
    • Емболија масти или емболија плодне воде.
  • Лимфна опструкција - нпр. Медијастинални карциноматоза, силикоза.
  • Акутна или хронична опструкција горњих дисајних путева.
  • Неурогена (повезана са променама у капиларном хидростатском притиску и промени пропусности плућне капиларе): развија се у року од неколико сати након неуролошког увреда - нпр. Статус епилептицус, повреда главе или цереброваскуларни инсулт.

Презентација

Акутни плућни едем је веома застрашујуће искуство за пацијента и представља истинску хитну медицинску помоћ. Ово не искључује систематску процену са брзим, фокусираним историјама и испитивањем.

  • Сигнс:
    • Пацијент је обично тешко задихан, знојав, мучан и узнемирен.
    • У почетку могу имати сухи или продуктивни кашаљ (понекад са ружичастим, пјенастим испљувком).
    • Пацијенти могу такође развити пароксизмалне ноћне диспнеје или ортопонеје.
  • Историја:
    • Проверите историју релевантних стања - нпр. Коронарна болест срца, срчане болести, дијабетес.
    • Прегледајте тренутне лекове.
    • Питајте о пушењу и употреби алкохола.
  • Сигнс:
    • Пацијент се налази у респираторном дистресу, бледом, знојавом, тахипноеичном и тахикардном.
    • Могу бити цијанозни, имати доказе о зачепљеним венама врата и повишеном ЈВП.
    • Приликом слушања груди обично се чују базална / широко распрострањена хљеба или фини пуцкетање.
    • Засићење кисеоником је обично <90% на собном зраку.
    • Процијените за галоп ритам (звук 3. срца) и шумове који указују на стенозу или регургитацију вентила.
    • Хипотензија - тријада хипотензије (систолни крвни притисак <90 мм Хг), олигурија и низак срчани излаз познат је као кардиогени шок.
    • Код хипертензивног затајења срца, високог крвног притиска, тахикардије и вазоконстрикције присутни су знаци плућног едема без екстензивне системске конгестије.
    • Тамо где се јавља плућни едем у вези са инсуфицијенцијом десног срца, уобичајени су хепатомегалија и периферни едеми.

Истраге

Оне неће бити доступне у предболничком окружењу. За тешке акутне срчане инсуфицијенције, лечење треба започети одмах и стање се стабилизовати пре него што се доставе резултати испитивања.

  • Крвни тестови:
    • Функција бубрега, електролити, глукоза, срчани ензими, ЛФТ, тестови згрушавања (ИНР).
    • Гасови артеријске крви и пХ.
    • Натриуретски пептиди у мозгу - помажу у разликовању акутног плућног едема од других узрока диспнеје.
  • ЕКГ: потражите доказе о аритмији, инфаркту миокарда или другим срчаним болестима - нпр. Хипертрофију леве коморе.
  • ЦКСР: искључити друге узроке даха и потврдити плућни едем.
  • Ехокардиограм: трансторакална ехокардиографија је обично адекватна. Транс-езофагеална ехокардиографија није потребна у рутинској дијагностичкој процени осим ако је трансторакална ехокардиографија неадекватна (нпр. Због гојазности, хроничне болести плућа, вентилираних пацијената), а алтернативни модалитет као што је снимање срчане магнетне резонанце (ЦМР) није доступан.
  • Уринарни катетер омогућава прецизно мерење уринарног излаза, што убрзава процену диуретичког одговора и равнотеже течности.
  • Потребне су инвазивније процедуре за интензивну подршку, укључујући артеријске и централне венске притисне линије и катетер катетера плућне артерије.

За пацијенте са сумњом на срчану инсуфицијенцију, препоручује Национални институт за изврсност у здравству и њези (НИЦЕ)[2]:

  • Код људи са новом сумњом на акутну срчану инсуфицијенцију, користити једно мерење серумског натриуретског пептида (натриуретски пептид типа Б (БНП) или Н-терминални натриуретски пептид типа Б (НТ-проБНП) и користити следеће прагове искључује дијагнозу срчане инсуфицијенције: БНП мањи од 100 нг / Л; НТ-проБНП мањи од 300 нг / Л.
  • Код особа са новом сумњом на акутну инсуфицијенцију срца са повишеним нивоима натриуретског пептида, обављају трансторакални Допплер 2Д ехокардиографију како би се утврдило присуство или одсуство срчаних абнормалности.

Манагемент[3]

Погледајте и чланак о управљању срчаном грешком.

  • Због фундаменталних разлика између кардиогеног и не-кардиогеног плућног едема, свака од њих захтева различито управљање и има различите прогнозе.[1]. Ова секција је углавном усмерена на лечење акутног кардиогеног плућног едема.
  • Лечење треба да буде усмерено на преокретање одређеног узрока - иако то можда није могуће. За повезнице на релевантне чланке погледајте горе наведену „Етиологију“.
  • Менаџмент је иначе подржавајући и усмерен на побољшање оксигенације, перфузије и хемодинамике и спречавање даљег оштећења срца и / или бубрега.

Предболнички третман

  • Ресусцитатион - по потреби: седите пацијента горе; дати кисеоник (ако је доступан) маском за лице: 100% ако нема већ постојеће болести плућа (али чак и код пацијената са хроничном опструктивном болешћу плућа (ЦОПД), дајте висок проток кисеоника, али пратите гасове крви да би се избегла хиперкапнија). Циљ за засићење кисеоником ≥95% (> 90% код особа са ХОБП).
  • Клиничка озбиљност судије: неки пацијенти не захтијевају пријем у болницу - нпр. особе са благим и стабилним плућним едемом са познатим узроком који се може лијечити без пријема. Међутим, већина пацијената захтева хитан пријем у болницу.
  • Убаците интравенску канилу и дати:
    • Нитрати: вазодилататори прве линије где је систолни крвни притисак> 90 мм Хг и нема озбиљне обструктивне болести валвуларног система. Дајте сублингвални или букални нитрат - нпр., Глицерил тринитрат (ГТН) спреј за два подливе, или 1-3 мг букалног изосорбид динитрата.
    • Фуросемид: 20-40 мг интравенски (полако) производи пролазну венодилацију и накнадну диурезу. Ово може бити потребно поновити на основу одговора клиничких симптома - ефикасност диуретика је значајно смањена у присуству хипотензије и када пацијенти узимају оралне диуретике дуже време.
    • Опијати: употреба опијата је контроверзна и опијати се не смију давати пацијентима са акутном декомпензацијом срчане инсуфицијенције (види испод).Међутим, аналгезија и седација могу бити прикладне тамо где је пацијент болан или узнемирен - нпр. Диаморфин 2,5-5 мг интравенозно полако (или морфин 5-10 мг интравенски полако).

Акутна срчана инсуфицијенција са плућном конгестијом / едемом без шока

Иницијални третман

  • Ан интравенски диуретик препоручује се за побољшање дисања и ублажавање загушења. Симптоми, излучивање урина, бубрежна функција и електролити треба редовно да се прате током употребе интравенског диуретика.
  • Кисеоник високог протока препоручује се код пацијената са капиларном сатурацијом кисеоника <90% или ПаО2 <60 мм Хг (8.0 кПа) за исправљање хипоксемије. Кисеоник се не сме рутински користити код пацијената који нису хипоксемични, јер изазива сужавање и смањење срчаног волумена.
  • Профилакса за тромбоемболизам (нпр., са хепарином мале молекулске масе (ЛМВХ)) препоручује се код пацијената који већ нису антикоагулирани и без контраиндикације за антикоагулацију, да би се смањио ризик од дубоке венске тромбозе и плућне емболије.
  • Опијати - нпр. Морфијум:
    • Може бити корисна код неких пацијената са акутним плућним едемом, јер смањују анксиозност и ублажавају дистресу повезану са диспнејом.
    • Међутим, опијати смањују респираторни погон, што потенцијално повећава потребу за инвазивном вентилацијом. Опрезност и вентилацијски напор треба често пратити након примјене.
    • Студије су показале да постоји јака повезаност између употребе опијата и повећаног морталитета и морбидитета (нпр. Примања у јединицама интензивне његе или стопе интубације) и опијата не би требало рутински да се користе у лечењу акутног плућног едема[4, 5].
    • Опијате треба увек избегавати код акутне декомпензоване срчане инсуфицијенције[6].
  • Вазодилатори:
    • Интравенску инфузију нитрата треба размотрити код пацијената са плућном конгестијом / едемом и систолним крвним притиском> 110 мм Хг, који немају озбиљну митралну или аортну стенозу, да би се смањио притисак плућног капиларног клина и системска васкуларна отпорност.
    • Нитрати такође могу ублажити диспнеју и конгестију. Симптоми и крвни притисак морају се често контролисати током примене интравенозних нитрата.
  • Инотропиц агентс:
    • НЕ препоручују се осим ако је пацијент хипотензиван (систолни крвни притисак <85 мм Хг), хипоперфузиран или шокиран због сигурносних разлога (атријалне и вентрикуларне аритмије, исхемија миокарда и смрт).
    • Инотропи изазивају синусну тахикардију и могу изазвати исхемију миокарда и аритмије. Постоји забринутост да инотропи могу повећати смртност.
    • Левосимендан (или инхибитор фосфодиестеразе ИИИ, као што је милринон) може се користити да се супротстави дејству бета-блокатора.
    • Инхибитори фосфодиестеразе (милринон и еноксимон) могу бити пожељнији од добутамина код пацијената на терапији бета-блокаторима или са неадекватним одговором на добутамин. Они су периферни вазодилататори и треба их користити само ако је систолни крвни притисак адекватан. Они могу повећати смртност код особа са коронарном артеријском болешћу.
    • Левосимендан је сензибилизатор калцијума који изгледа ефикасан код пацијената са декомпензованом хроничном срчаном инсуфицијенцијом већ на бета-блокаторима.

Пацијенти са хипотензијом, хипоперфузијом или шоком

  • Електрична кардиоверзија препоручује се ако се сматра да атријална или вентрикуларна аритмија доприноси хемодинамском компромису.
  • Ан интравенска инфузија инотропе (нпр. добутамин) треба узети у обзир код пацијената са хипотензијом (систолни крвни притисак <85 мм Хг). ЕКГ треба стално пратити јер инотропни агенси могу изазвати аритмије и исхемију миокарда.
  • Краткотрајна механичка подршка циркулацији треба узети у обзир код пацијената који остају озбиљно хипоперфусед упркос инотропној терапији и са потенцијално реверзибилним узроком (нпр. вирусни миокардитис) или потенцијално хируршки исправљивим узроком (нпр. акутна интервентрикуларна руптура септума).
  • Вазопресор (нпр. допамин или норадреналин (норепинефрин)) могу се узети у обзир код пацијената који имају кардиогени шок, упркос третману инотропом. Треба размотрити мерење унутрашњег артеријског притиска.

Мониторинг

  • Преглед:
    • Систолни крвни притисак, срчани ритам и брзина, засићеност периферног кисеоника (СпО2) коришћењем пулсног оксиметра, и извођење урина треба редовно и често пратити све док се пацијент не стабилизује.
    • Важно је да се пацијент стално прегледа, укључујући и процену за било који нови срчани шум - нпр. Пацијент који има тешки плућни едем после инфаркта миокарда може да настави да развије вентрикуларни септални дефект или митралну регургитацију (потврди са ехокардиограмом).
  • Крвни тестови:
    • Функцију бубрега, електролите, серијске ЕКГ и срчане ензиме такође треба пажљиво пратити.
  • Унутар артеријска линија:
    • Унос интраартеријске линије треба узети у обзир само код пацијената са упорним срчаним затајивањем и ниским систолним крвним притиском упркос лечењу.
  • Катетеризација плућне артерије:
    • Катетеризација десног срца нема општу улогу у лечењу акутне срчане инсуфицијенције, али може помоћи у лечењу мањине одабраних пацијената са акутном срчаном инсуфицијенцијом.

После стабилизације

  • Инхибитор ензима који конвертује ангиотензин (АЦЕ) или антагонист рецептора ангиотензина ИИ (АИИРА):
    • Код пацијената са смањеним ЕФ, који већ не примају АЦЕ инхибитор (или АИИРА).
    • Овај третман треба започети што је пре могуће, што омогућава крвни притисак и функцију бубрега.
  • Бета-блокатор[2]:
    • Код особа са акутном срчаном инсуфицијенцијом која већ узима бета-блокаторе, настави са третманом бета-блокатором, осим ако нема откуцаје срца мање од 50 откуцаја у минути, атриовентрикуларни блок другог или трећег степена или шок.
    • Започните или поново покрените третман бета-блокаторима током хоспитализације код особа са акутном срчаном инсуфицијенцијом због систоличке дисфункције леве коморе, када се њихово стање стабилизује - на пример, када интравенозни диуретици више нису потребни.

  • Антагонист рецептора за минералокортикоид (алдостерон) (МРА):
    • Код пацијената са смањеним ЕФ не прима МРА.
    • Овај третман треба започети што је пре могуће, бубрежна функција и калијум то дозвољавају.
    • Пошто доза МРА која се користи за лечење срчане инсуфицијенције има минималан ефекат на крвни притисак, чак и релативно хипотензивни пацијенти могу почети са овом терапијом током пријема.
  • Дигоксин:
    • Код пацијената са смањеним ЕФ, дигоксин се може користити за контролу вентрикуларне брзине у атријалној фибрилацији, посебно ако није могуће повећати дозу бета-блокатора.
    • Дигоксин такође може пружити корист од симптома и смањити ризик од болничког пријема код срчане инсуфицијенције код пацијената са тешким систолним срчаним затајивањем.
  • Уобичајено је да се унос натријума ограничи на <2 г / дан и унос течности на <1.5-2.0 Л / дан, нарочито током почетног третмана акутне епизоде ​​срчане инсуфицијенције повезане са преоптерећењем волумена, иако нема чврстих доказа који подржавају ову праксу.

Неинвазивна вентилација

  • Континуирани позитивни притисак ваздушних путева (ЦПАП) и неинвазивна вентилација позитивног притиска (НИППВ) олакшавају диспнеју и побољшавају одређене физиолошке мере (нпр. Засићење кисеоником) код пацијената са акутним плућним едемом.
  • Неинвазивну вентилацију треба размотрити код диспнејских пацијената са плућним едемом и респираторном брзином> 20 удисаја у минути да би се побољшала отежано дисање и смањила хиперкапнија и ацидоза.
  • Неинвазивна вентилација може смањити крвни притисак и не би требало да се примењује код пацијената са систолним крвним притиском од <85 мм Хг (и крвни притисак треба редовно да се прати када се користи овај третман).
  • Велики РЦТ је показао да нити један тип неинвазивне вентилације није смањио морталитет или стопу ендотрахеалне интубације у поређењу са стандардном терапијом, укључујући нитрате и опијате.

Ендотрахеална интубација и инвазивна вентилација

  • Примарна индикација за ендотрахеалну интубацију и инвазивну вентилацију је респираторна инсуфицијенција која доводи до хипоксијемије, хиперкапније и ацидозе.
  • Физичка исцрпљеност, смањена свијест и немогућност одржавања или заштите дишних путева су други разлози за разматрање интубације и вентилације.

Механичка циркулациона подршка

  • Конвенционалне индикације за интра-аортну балон пумпу (ИАБП) су подршка циркулацији пре хируршке корекције специфичних акутних механичких проблема, током тешког акутног миокардитиса и код одабраних пацијената са акутном исхемијом миокарда или инфарктом пре, током и после перкутане или хируршке реваскуларизације. .
  • Нема добрих доказа да је ИАБП од користи у другим узроцима кардиогеног шока.
  • Недавно су балон пумпе (и друге врсте краткотрајне, привремене циркулационе подршке) коришћене за премошћивање пацијената до имплантације вентрикуларног помагала или трансплантације срца.
  • Вентрикуларни помоћни уређаји и други облици механичке подршке циркулацији (МЦС) могу се користити као 'мост до одлуке' или дугорочније код одабраних пацијената.

Ултрафилтратион

Веновеноус изолирана ултрафилтрација се понекад користи за уклањање течности код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, иако је обично резервисана за оне који не реагују или су резистентни на диуретике.

Други третмани

  • Аритмије: види посебан чланак о атријској фибрилацији. Пејсинг се препоручује код пацијената хемодинамски угрожених тешком брадикардијом или срчаним блоком.
  • Ренална дисфункција може ограничити употребу АЦЕ инхибитора и АИИРА; прогресивна акутна повреда бубрега и преоптерећење волумена могу захтевати терапију за замену бубрега.
  • Хируршке опције укључују коронарну реваскуларизацију, корекцију анатомских лезија, замену или реконструкцију вентила, механичка помагала за привремену подршку циркулацији и трансплантацију срца.

За текуће управљање, погледајте одељак „Управљање грешкама у срцу“. Прегледајте тренутне потребе пацијента за лековима и негом.

Прогноза

Прогноза за пацијенте са акутним плућним едемом зависи од основног узрока, старости пацијента и коморбидитета, као и од брзине дијагнозе и покретања ефикасног лечења.

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  1. Мурраи ЈФ; Плућни едем: патофизиологија и дијагноза. Инт Ј Туберц Лунг Дис. 2011 Феб15 (2): 155-60, и.

  2. Дијагностиковање и лечење акутног затајења срца код одраслих; НИЦЕ Цлиницал Гуиделинес (окт 2014.)

  3. Пурвеи М, Аллен Г; Управљање акутним плућним едемом. Ауст Пресцр. 2017 Апр40 (2): 59-63. дои: 10.18773 / аустпресцр.2017.012. Епуб 2017 Апр 3.

  4. Еллингсруд Ц, Агевалл С; [Морфин у лечењу акутног плућног едема]. Тидсскр Нор Лаегефорен. 2014 Дец 9134 (23-24): 2272-5. дои: 10.4045 / тидсскр.14.0359. еЦоллецтион 2014 Дец 9.

  5. Еллингсруд Ц, Агевалл С; Морфин у лечењу акутног плућног едема - Зашто? Инт Ј Цардиол. 2016 Јан 1202: 870-3. дои: 10.1016 / ј.ијцард.2015.10.014. Епуб 2015 Оцт 9.

  6. Цаттермоле ГН, Грахам ЦА; Опијате треба избегавати код акутне декомпензиране срчане инсуфицијенције. Емерг Мед Ј. 2009 Мар26 (3): 230-1.

Блепхароспасм

Флавокате таблетс