Општа анестезија
Друг-Тхерапи

Општа анестезија

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете пронаћи Анестезија користан, или један од наших других здравствени чланци.

Општа анестезија

  • Преоперативна процена
  • Премедикација
  • Индукција
  • Аирваи манагемент
  • Одржавање анестетика
  • Компликације
  • Опоравак
  • Сигурност
  • Историјска перспектива

Сигурна општа анестезија (ГА) развила се заједно са све сложенијим операцијама и процедурама. Без напретка у анестетичкој пракси многи кируршки помаци били би немогући. ГА је постала сложенија, али се побољшала да постане сигурнија и рутинска него икада раније.

Међутим, регионална или спинална анестезија може бити још сигурнија и важно је одабрати најсигурније и најприкладније облике анестезије. Постоји ризик чак и са кратким анестетиком, јер, на пример, ризик током индукције и опоравка.

Вештине из анестезије су биле уобичајене у општој пракси. Међутим, развој обје дисциплине значајно је смањио опсег анестезиологије на пола радног времена. Погон за сигурнију анестетику значи да се ГА ријетко даје изван болница које имају 24-сатни анестетички поклопац и јединицу интензивне његе.

Још увек постоје делови света где вештине у анестезији могу бити од непроцењиве важности за докторе и друге. Коришћени лекови и технике могу се безбједно научити и користити од стране не-медицинског особља како би се омогућило обављање једноставних операција у изолираним заједницама гдје је пријенос пацијената непрактичан.

Преоперативна процена

Преоперативна процена од стране анестезиолога је неопходна за безбедну анестезију. То укључује процјену способности пацијента за операцију, али и процјену који се анестетички лијекови и технике могу користити за завршетак операције што је могуће сигурније. Свеобухватна процена захтева потпуно разумевање операције која се предузима, процену пацијента и потпуно познавање доступних лекова и техника. Уобичајена пракса је да се посети пацијента пре операције и разговара са оператором или неким хируршким тимом.

Операција

Природа операције ће увелико утицати на врсту анестетика који се примењује. На пример:

  • Да ли је то хитан случај или изборни поступак? Ако се операција обавља као хитна ситуација биће потребно размотрити неколико важних фактора. На пример, пацијент ће имати пуни стомак из различитих разлога, укључујући неадекватно изгладњивање (период 'нула уста') и одложено пражњење желуца (од бола и примењених лекова). Можда је дошло до губитка крви или других поремећаја у нормалним хомеостатским механизмима који ће угрозити сигурну анестезију.
  • Да ли је ГА неопходна или се могу користити локалне или регионалне технике анестезије како би се допунила или побољшала ГА? Такве технике се могу користити са ГА да би се смањила потребна количина ГА и побољшала постоперативна аналгезија. Они се могу користити уместо ГА где је то безбедније. Постоје многи примери коришћења ГА у комбинацији са таквим техникама - на пример, у холецистектомији, обрезивању, поправци кила итд.
  • Хоће ли операција захтијевати да пацијент буде у положају на операцијском столу који угрожава анестетик или одржавање дишног пута? Да ли је ендотрахеална интубација неопходна?
  • Да ли је потребно опуштање мишића? На пример, абдоминална хирургија захтева употребу мишићних релаксаната.
  • Хоће ли хипотензија или губитак крви бити посебан ризик? Какав је венски приступ потребан? Да ли је потребна централна линија?
  • Која врста мониторинга ће бити потребна? Да ли ће бити потребан артеријски приступ?

Стрпљив

Мноштво фактора може бити присутно код појединог пацијента што ће утицати на администрацију сигурног ГА. Разматрање ових фактора и потреба одређене операције захтијева систематски приступ процјени пацијента. То се постиже пажљивом историјом, испитивањем и, ако је потребно, даљом истрагом.

Хистори

  • Постојећи услови који утичу на операцију и анестезију. На пример:
    • Болест срца (укључујући недавни инфаркт миокарда, срчана инсуфицијенција и хипертензија).
    • Обољење јетре.
    • Поремећаји крви (на пример, анемија и коагулопатија).
    • Шећерна болест
    • Респираторне болести (посебно хронична опструктивна плућна болест и астма).
    • Неуромускуларна болест.
    Види одвојене чланке. Предострожности код пацијената са дијабетесом који су подвргнути операцији и предострожности за пацијенте на стероидима који су подвргнути операцији.
  • ЛијековиПосебно треба размотрити оно што може да промени одговор на анестетик или хирургију. На пример:
    • Стероиди, неуролептици, антихипертензиви, антидепресиви и барбитурати су важни. Чак и стероиди узети у недавној прошлости су важни ако постоји ризик да су сузбили надбубрежну-хипоталамичку-хипофизну ос.
  • Искуство претходних анестетика треба узети у обзир. На пример:
    • Било какве негативне реакције на анестетик или друге лијекове.
    • Претходне анафилаксије или идиосинкратске реакције.
    • Посебни страхови или забринутост због анестезије. Има много таквих страхова (на пример, свесности, гушења, повраћања, 'маски', 'игала', итд.). Они се могу адресирати ако су претходно идентификовани и технике прилагођене пацијенту гдје је то могуће.

Преглед
На ово ће утицати историја и операција која ће се извршити:

  • Прегледајте посебно кардиоваскуларни и респираторни систем.Проверите брзину откуцаја срца, крвни притисак, шумове срца, каротидне модрице и све плеуралне изливе или респираторне болести.
  • Проверите потенцијалне проблеме са дисајним путевима, као што је кратак врат или смањена покретљивост темпоромандибуларног зглоба (ТМЗ). Постоје и проблеми у врату код реуматоидног артритиса, јер хиперекстензија може довести до пуцања одонтоидног клинца.
  • Проверите уста и зубе. Лабави зуби или крунице могу представљати проблеме.
  • Проверите вене ради лакшег интравенског (ИВ) приступа.

Истраге
Ово се тражи само ако постоји индикација:

  • Процена хемоглобина је индицирана ако постоји губитак крви, анемија итд.
  • У&Е и креатинин ако се ради о диуретицима или ако постоји историја претходних абнормалности, оштећење бубрега, итд.
  • Могу се навести даљње истраге као што су ЛФТ. Историја лаког крварења или модрице треба да доведе до тога да се изведе екран коагулације.
  • Пацијенти афро-карибског поријекла морају имати електрофорезу хемоглобина да би се искључила особина српастих станица, осим ако то већ није забиљежено.
  • ЕКГ може бити потребан код било кога са постојећим срчаним обољењима или онима са високим ризиком од срчаних обољења - укључујући оне са дијабетесом типа 2 или код старијих пацијената.
  • Постојећа плућна болест или старија старост захтевају спирометрију.
  • ЦКСР може бити индикован из историје и прегледа или рутине за старост.
  • Крв може бити узета за групу и унакрсну борбу ако се то сматра неопходним.

Премедикација

  • Ово се сада користи само код анксиозних пацијената, који се обично дају 30 минута до 2 сата пре операције. Темазепам је најчешће коришћен анксиолитик, или се мидазолам користи у соби за анестезију, и као анксиолитик и за смањење количине коришћеног индукционог средства.
  • Лекови се такође могу користити за смањење киселости у желуцу - генерално ранитидин, али, за брзу секвенцу, натријум цитрат се може дати пре индукције. Види посебан чланак Менделсоновог синдрома.
  • Фактори ризика за постоперативну мучнину и повраћање нису добро утврђени, али ако се сматра да је ризик висок, додатне компоненте се могу додати премедикацији како би се олакшао проблем.[1] Постоперативна мучнина и повраћање су чешћи код процедура које укључују средње ухо и гинеколошку, цревну, жучну или офталмичку операцију.

Индукција

  • Најчешћа техника је сада индукција ИВ. Коришћени лекови су се мењали током година. Натријум тиопентон се обично користио све до недавно. Данас се често користе пропофол и фентанил или алфентанил. Ово је праћено употребом ваздушних путева за ларингеалну маску (ЛМА) или обичне БОЦ маске (све одговарајуће величине). Пацијент може спонтано дисати кроз ову маску. Мишићни релаксант се даје само ако се операција не може обавити без парализе, као што је отворена абдоминална операција. Мишићни релаксанти се још увек могу дати када се користи ЛМА. Ендотрахеалне цеви (ЕТ) се такође могу користити, али генерално захтевају краткотрајне мишићне релаксанте и ларингоскопију за интубацију.
  • Алтернативно, инхалациона индукција користи испарљиви анестетик, као што је севофлуран, да изазове анестезију током 3-5 минута, након чега следи или постављање ЛМА или опуштање мишића и интубација. Ово може бити преферирано од стране оних који су забринути за 'ињекције', али је спорији и можда није тако сигуран као ИВ индукција. Користи се само када нема забринутости у вези са дисајним путевима. Севофлуран је заменио изофлуран, халотан и друге као средство избора за инхалациону индукцију анестезије, јер има бржи почетак деловања. Пацијент одржава сопствене дисајне путеве како анестезија напредује, тако да, ако постоје тешки проблеми са дисајним путевима, ларингоскопија се може обавити са пацијентом који још дише. Тиме се избегавају било какви проблеми ако се пацијент не може интубирати. Фентанил или алфентанил се нормално дају при индукцији тако да се добије одговор на стрес од директне ларингоскопије.
  • Суксаметонијум је још увек средство избора за брзу парализу. То је деполаризујући мишићни релаксант који узрокује мале контракције или фасцикулације мишића прије парализације кратког трајања прије рутинске интубације. Такође се користи као неуромускуларни блокатор током брзог индуковања секвенце. Роцурониум има спорији почетак дјеловања од суксаметонијума. Већина анестезиолога и даље користи суксаметонијум јер има предвидљиве карактеристике парализе, као што су мишићне фасцикулације које претходе настанку парализе (деполаризација блокаде). Брзо се метаболизира, за разлику од рокуронија, и долази до спонтаног повратка мишићне снаге. Ретко, пацијент није у стању да метаболише суксаметонијум (такозвана "сколине апнеа"). Суксаметонијум може изазвати болове у мишићима након операције.

Аирваи манагемент

  • ЛМА се обично користи за одржавање дисајних путева, осим ако одређена операција или пацијент не захтева побољшану заштиту дисајних путева (на пример, ако пацијент има радиотерапију или рефлукс потврђен радиолошким путем или гастроскопијом).
  • Пун желудац, као што се може видети код пацијената са траумом, захтеваће интубацију са брзом индукцијом секвенце и крикоидним притиском да би се заштитили ваздушни путеви, иако је последњих година било расправе о употребљивости рутинског притиска крикоида.[2]
  • Заштита дисајних путева интубацијом може бити неопходна за операцију уха, носа и грла (ЕНТ), иако се појачани ЛМА и паковање грла обично користе током процедура носа на дан.

Одржавање анестетика

Циљеви ГА су:

  • Контролисана несвест.
  • Ублажавање бола.
  • Опуштање мишића.
  • Смањење одговора аутономног нервног система.

То се постиже комбинацијом анестетика (ИВ и инхалација), опиоида и мишићних релаксаната. Волатилни анестетици су обично комбиновани са азотним оксидом и кисеоником. Азотни оксид се може користити за уштеду количине испарљивог анестетика потребног за одржавање анестезије. Повезан је са постоперативном мучнином и повраћањем, а постоје и неке врсте операција у којима се не треба користити азотни оксид. Многи анестезиолози сада више воле мешати хлапљиве материје са кисеоником и ваздухом, посебно током дневног постављања случаја.

Мониторинг[3]

Током индукције и одржавања анестезије - клиничка опажања, допуњена сљедећом опремом:[3]

  • Пулс окиметер.
  • Неинвазивни монитор крвног притиска.
  • Елецтроцардиограпх.
  • Гасови ваздушних путева: кисеоник, угљен диоксид и испарења.
  • Притисак ваздушних путева.

Следеће мора такође бити доступно

  • Нервни стимулатор (кад год се користи релаксант мишића).
  • Средство за мерење температуре пацијента.

Током опоравка - клиничка опажања, допуњена са:

  • Пулс окиметер.
  • Монитор крвног притиска.

Следеће мора такође бити одмах доступно:

  • Елецтроцардиограпх.
  • Нерве стимулатор.
  • Средства за мерење температуре.
  • Цапнограпх.

Компликације

Компликације ГА су различите и могу бити фаталне, али, срећом, ретке су.[4]Компликације анестезије остају важан допринос статистици о смртности мајки.

  • Оштећења уста или ждрела, укључујући оштећење зуба и вештачких круница током интубације (неуобичајено - они са већ постојећим лошим зубима су највише изложени ризику).
  • Мања идиосинкратска / алергијска реакција на агенсе, изазива мучнину и повраћање (неуобичајено).
  • Главна идиосинкратска / алергијска реакција на агенсе, изазивање кардиоваскуларног колапса, респираторна депресија и жутица (неуобичајено).
  • Спори опоравак од анестетика због слабе срчане, јетрене или бубрежне функције, интеракције са лековима, нетачног лека или дозе и неадекватног преокрета (неуобичајено).
  • Малигна хиперпирексија изазвана анестетичким гасом или суксаметонијумом (ретко).
  • Продужена апнеја после суксаметонијума узрокована недостатком псеудохолинестеразе (ретко).
  • 'Свесност' током операције може се десити када је пацијент парализован, али без ефикасног анестетика.

Због циља да се пружи прилично лаган анестетик, уз помоћ мишићне релаксације, лако је пустити пацијента да постане свестан, али, парализован, да не може да одговори. Понекад пацијенти могу тачно да испричају разговор који је имао оперативни тим. Парализовани пацијент мора бити пажљиво надгледан да би се открили знаци свести или боли. Ако постоји сугестија за интраоперативну свест, ИВ мидазолам може изазвати амнезију. Развијају се нове методе праћења анестезије.[5]

Види и одељак Важне компликације анестезије.

Опоравак

Време опоравка је време ризика. Сви пацијенти се посматрају један-на-један од стране анестезиолога или медицинске сестре за опоравак док не поврате контролу дисајних путева и кардиоваскуларну стабилност и могу да комуницирају.[6]Пацијенти се стално држе под клиничким надзором и сва мерења се евидентирају:

  • Ниво свести.
  • Засићење кисеоником и примена кисеоника.
  • Крвни притисак, брзина дисања, број откуцаја срца и ритам.
  • Интензитет бола - нпр. Вербална скала оцењивања (ниједна, блага, умерена, тешка).
  • ИВ инфузије, примењени лекови.
  • Остали параметри (у зависности од околности) - нпр. Температура, излучивање урина, централни венски притисак, крајње плиме ЦО2, хируршка дренажа.

Пацијенти се отпуштају само у одељење када:

  • Пацијент је потпуно свјестан, способан да одржава јасан дишни пут и показује заштитне рефлексе дишних путева.
  • Дисање и оксигенација су задовољавајући.
  • Кардиоваскуларни систем је стабилан без необјашњиве неправилности срца или упорног крварења, са пулсом и крвним притиском на прихватљивом нивоу и адекватном периферном перфузијом.
  • Бол и мучнину или повраћање треба контролисати и прописати одговарајуће аналгетске и анти-еметичке режиме.
  • Температура треба да буде унутар прихватљивих граница (тј. Не значајно хипотермична).

Ових дана постоји значајан притисак на хируршку интервенцију, тако да се често анестетици припремају за брзи опоравак тако да пацијент може бити отпуштен само неколико сати касније. Међутим, ефекти ће трајати и пацијент мора бити отпуштен у бригу о другој особи која ће се одвести кући. Такси се може користити (али не аутобус) и само ако има некога код куће да прими пацијента. Ни под којим околностима особа не смије возити истог дана када је примила ГА. Вожњу треба избегавати до 24 часа након анестезије, па чак и важне одлуке, као што је потписивање правних докумената, треба избегавати за ово време, јер је осуда нарушена.

Сигурност

Потенцијалне опасности од опште анестезије не треба потценити, иако су озбиљни проблеми ретки.

Историјска перспектива

Пре ГА, алкохол је често коришћен као аналгетик и било је уобичајена пракса у оружаним снагама да несретном пацијенту дају јака алкохолна пића пре операције. Неадекватна анестезија ставила је велики нагласак на брзину хирурга.

Етер је администрирао Роберт Листон, хирург обучен у САД, али који је радио у Лондону на пацијенту по имену Фредерик Черчил, на Универзитетској колеџ болници, 21. децембра 1846. Операција је била за ампутацију средином бутине.

Техничке потешкоће етера су делимично превазишле замена хлороформа, Јамес Иоунг Симпсон, професор примаљства на Универзитету у Единбургу, 1847. Он је сипао капи на газу која се држала близу лица пацијента, избегавајући употребу инхалатора фор етхер. Хлороформ се чешће користио у Шкотској него у Енглеској. Упркос техничким предностима, било је више несрећа и смртних случајева повезаних са хлороформом током анестезије.

Један од првих пионира анестезије био је Јохн Снов, познат по томе што је уклонио ручку из пумпе Броад Стреет и зауставио ширење колере у Лондону 1854. године. Он и ЈТ Гловер установили су да је анестезија остала у рукама медицинских људи и евентуално специјалиста.

Душиков оксид је коришћен у САД, али његови недостаци су били потешкоће у администрацији и докази о гушењу током употребе. Ово последње је делимично превазишао Едмунд Андревс из Чикага, који га је 1868. дао са 20% кисеоника. Паул Берт из Париза дао га је под притиском 10 година касније, 1878. Индукција је била са 100% азотног оксида, а хипоксија је била главна сила у успостављању несвјесности.

Први велики рат у којем су кориштени анестетици био је Кримски рат 1854-1855. Прошло је 25 година након што је етер први пут коришћен током операције, али су операције још увек нормално обављане без икаквог облика анестезије.

Симпсонова метода отворене капи била је најпопуларнија метода све док се први Боиле машина није појавила 1917. године. У 1930-им појављивање брометола (Авертин®), дивинил етра, циклопропана и триклоретилена, као и индукција анестезије интравенским барбитуратима, биле су иновације. Због тешкоћа добијања релаксације вилице и ларинкса са етром, слепа насо-трахеална интубација је постала популарна.

Контролисано дисање је коришћено са циклопропаном, тако да када је кураре први пут покушао Харолд Гриффитх у Монтреалу 1942. године, начин на који се бавио хиповентилацијом и апнејом био је добро успостављен, и врло брзо је испрекидана вентилација позитивног притиска постала уобичајена пракса.

Педесетих година прошлог века, свако ко је ушао у болницу био би погођен свеприсутним мирисом етра у згради. За многе људе у 50-тим годинама и касније, овај мирис ће увијек бити повезан са болницама.

Захвале: ЕМИС се захваљује Лее Варнеиу на његовим доприносима и сугестијама које су укључене .

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  1. Ган ТЈ; Фактори ризика за постоперативну мучнину и повраћање. Анестх Аналг. 2006 Јун

  2. Бхатиа Н, Бхагат Х, Сен И; Црицоид притисак: Где стојимо? Ј Анаестхесиол Цлин Пхармацол. 2014 Јан30 (1): 3-6. дои: 10.4103 / 0970-9185.125683.

  3. Препоруке за стандарде мониторинга током анестезије и опоравка - Смјерница 4. издање; Удружење анестезиста Велике Британије и Ирске, март 2007

  4. Браз ЛГ, Браз ДГ, Круз ДС, ет ал; Смртност у анестезији: систематски преглед. Цлиницс (Сао Пауло). 200964 (10): 999-1006. дои: 10.1590 / С1807-59322009001000011.

  5. Иоунг Д, Гриффитхс Ј; Клиничка испитивања мониторинга у анестезији, критичкој нези и акутној нези: преглед. Бр Ј Анаестх. 2006 Јул97 (1): 39-45. Епуб 2006 Маи 12.

  6. Одмах опоравак након анестезије; Удружење анестезиста Велике Британије и Ирске, март 2013. године

Клобетасон бутират за инфламаторна кожна стања Цлобавате, Еумовате