Пнеумоцистис Јировеции Пнеумонија

Пнеумоцистис Јировеции Пнеумонија

Овај чланак је за Медицал Профессионалс

Стручни референтни чланци намијењени су здравственим професионалцима. Они су написани од стране британских лекара и засновани на истраживачким доказима, Великој Британији и европским смјерницама. Можда ћете наћи један од наших здравствени чланци корисније.

Пнеумоцистис Јировеции Пнеумонија

  • Епидемиологи
  • Презентација
  • Диференцијална дијагноза
  • Истраге
  • Оцењивање озбиљности
  • Манагемент
  • Отпорност на лекове
  • Утицај високо активне антиретровирусне терапије
  • Профилакса
  • Компликације
  • Прогноза

Синоним: пнеумоцистоза

Пнеумоцистис јировеции је свеприсутна гљивица која узрокује упалу плућа код људи[1]. Екстрапулмонална болест се јавља повремено.

Пнеумоцистис пнеумониа (ПЦП) је главни узрок морбидитета и морталитета код особа са имуном компромитацијом. Остаје водећа опортунистичка инфекција која дефинише АИДС и код ХИВ-инфицираних појединаца[2]. Међутим, око половине пацијената са ПЦП нема ХИВ инфекцију[3].

Пнеумоцистис организми из различитих врста домаћина имају веома различите ДНК секвенце, указујући на више врста. Због генетске и функционалне различитости, организам који узрокује људски ПЦП (раније познат као Пнеумоцистис царинии) сада се зове Пнеумоцистис јировеции[4].

П. јировеции је једноћелијски еукариот који има карактеристике са протозоама и гљивицама.

Епидемиологи

  • Истраживања ДНК указују на то П. јировеции често се налази код здравих одраслих особа у нормалној заједници. Може проузроковати пролазну инфекцију код имунокомпетентног домаћина.
  • Студија Велике Британије о пријављеним случајевима у Енглеској у периоду 2000-2010 показала је пораст лабораторијски потврђених случајева од 7% годишње. То су углавном били случајеви који нису заражени ХИВ-ом, углавном код имунокомпромитованих прималаца трансплантата или код пацијената са хематолошким малигнитетом.[5].
  • Стопе ПЦП-а се повећавају код ХИВ-негативне осјетљиве популације, што укључује приматеље трансплантата[6].
  • Увођење антиретровирусне терапије (АРТ) драматично је смањило учесталост ПЦП код ХИВ-позитивних особа[7].
  • У земљама у развоју, стопе ПЦП су ниже, вероватно због лошег преживљавања са ХИВ-ом, недовољне дијагнозе и претходне плућне инфекције туберкулозом и другим организмима.[8].

Фактори ризика

  • ПЦП има тенденцију да захвати ХИВ позитивне пацијенте који имају број ЦД4 испод 200 ћелија / мм3.
  • Пацијенти са ХИВ-ом са оралним дроздом или повишеном температуром или дијагнозом која дефинише АИДС.
  • Пацијенти који узимају стероиде или друге имуносупресиве.
  • Пацијенти са хематолошким малигнитетом.
  • Примаоци трансплантата органа.
  • Болести везивног ткива као што је реуматоидни артритис.
  • Конгенитални имунолошки недостатак - нпр. Аплазија тимуса, тешка комбинована имунолошка дефицијенција (СЦИД), хипогамаглобулинемија.
  • Тешка потхрањеност (лоша исхрана код ХИВ позитивних особа повећава ризик).
  • Постојеће болести плућа.

Презентација[3, 9]

  • Кашаљ је обично непродуктиван, али се продуктивни кашаљ може јавити код трећине пацијената.
  • Екертионал диспноеа.
  • Грозница.
  • Тацхипноеа.
  • Бол у грудима.
  • Могу постојати знаци АИДС-а као што су дрозд, орална длакава леукоплакија или Капосијев сарком.
  • Респираторни преглед је веома променљив и често нормалан. Могу бити присутни разбацани пуцкетање и хрипање, или (ријетко) знакови фокалне консолидације.
  • Пулсна оксиметрија може показати низак СаО2 у миру.
  • Екстрапулмонална болест може се манифестовати као хепатоспленомегалија, лимфаденопатија или окуларна болест.

Диференцијална дијагноза

  • Бактеријска или вирусна пнеумонија.
  • Комплексна инфекција Мицобацтериум авиум-интрацеллуларе.
  • Атипична пнеумонија.
  • Плућни Капосијев сарком.
  • Туберкулоза.
  • Инфлуенза.
  • Цитомегаловирусна инфекција.
  • Аспергилоза.
  • Оспице.
  • Пнеумонитис варичеле (варичела).
  • Цокиелла бурнетии (К грозница).
  • Тхорациц ацтиномицосис.
  • Пулмонари ноцардиосис.
  • Лимфоцитна интерстицијална пнеумонија (повезана са аутоимуним болестима).
  • Плућна емболија.

Истраге[3, 9]

Крвни тестови

  • Повишена лактат дехидрогеназа указује на дијагнозу, али није високо специфична или осетљива.
  • Гасови артеријске крви могу показати хипоксију и хипокарбију због хипервентилације.
  • Алвеоларни артеријски градијент напетости кисеоника може се повећати.
  • Употреба нивоа серума (1 → 3) бета-Д-глукана (високо у ПЦП) се испитује као дијагностички тест[10].
  • ПЦР се може користити за рану дијагнозу ПЦП код ХИВ-инфицираних пацијената[11].

Радиологи

  • ЦКСР може бити нормална или показати перихиларне пахуљасте сенке или пнеумоторакс.
  • Стандардна ЦТ слика показује инфилтрате брушеног стакла, али има ниску осјетљивост и специфичност.
  • ЦТ високе резолуције, међутим, има осетљивост од 100% и специфичност од 89%[12].
  • Скенирање галијума је веома осетљиво, али са ниском и променљивом специфичношћу.

Микробиологија

  • Организам се не може рутински култивисати и детектује се бојањем зида цисте или трофозоита у узорцима спутума, обично са мрљама на бази сребра. Можда ће бити потребно узети више узорака да би се потврдила дијагноза.
  • Спутум се може сакупити након инхалације небулизованог физиолошког раствора и / или физиотерапије у грудима и такође треба послати на рутинску и микобактеријску културу.
  • Ако је спутум негативан али ПЦП још увек постоји, онда бронхоскопија са бронхоалвеоларним испирањем или трансбронхијална биопсија може открити организам.
  • Повремено се може користити биопсија плућа.

Тестови плућне функције

  • Може се показати умјерено смањење виталног капацитета (ВЦ) и укупног капацитета плућа (ТЛЦ).
  • Најконзистентнија абнормалност је смањење капацитета дифузне емисије угљен моноксида (ДЛЦО) са једним дахом, који има осетљивост од 89%.

Оцењивање озбиљности[6]

Милд

  • Бездлаку на благој вјежби, која може бити повезана са кашљем и знојењем.
  • Гасови артеријске крви и засићење кисеоником у мировању, на зраку: ПаО2 > 11 кПа; СаО2 >96%.
  • ЦКСР: нормални или мањи перихиларни инфилтрати.

Модерате

  • Бездих на минималној вежби, грозници (са или без знојења).
  • Гасови артеријске крви и засићење кисеоником у мировању, на зраку: ПаО2 8-11 кПа; СаО2 91-96%.
  • ЦКСР: дифузно интерстицијално сенчење.

Севере

  • Бездих у мировању, упорној грозници и кашљу.
  • Гасови артеријске крви и засићење кисеоником у мировању, на зраку: ПаО2 <8 кПа; СаО2 <91%.
  • ЦКСР: екстензивно интерстицијално сенирање, са или без алвеоларног сенчења.

Манагемент[13, 14]

  • Рана дијагноза увелике помаже успјешној терапији.
  • Важно је размотрити дијагнозу код пацијената који су ХИВ негативни, али имају друге факторе ризика[15].
  • Благи случајеви се могу лечити оралним лековима, као амбулантним пацијентима. Умерено тешки случајеви обично захтијевају хоспитализацију и интравенску терапију.
  • Емпиријско лечење без потврде дијагнозе може бити неопходно, али се најбоље избегава, ако је могуће, због опасности да недостају други узроци симптома.
  • Пацијенти се често погоршавају 3-5 дана након почетка третмана. Сматра се да је то због упале узроковане мртвим организмима пнеумоцисте.
  • Повољан одговор на третман може потрајати седам дана или више.

Блага до умерена болест

  • Висока доза ко-тримоксазола (триметоприм-сулфаметоксазол) је избор лека. Супротна болест домаћина утиче на осетљивост на нежељене реакције лека. ХИВ повећава ризик од токсичности са многим лековима, укључујући ко-тримоксазол. Нежељени ефекти и реакције преосетљивости су чести код таквих пацијената и укључују температуру и макулопапуларни осип. Ко-тримоксазол се обично добро подноси код имунокомпетентних пацијената, али га треба избегавати код особа са тешком дисфункцијом јетре или бубрега и порфиријом. Такође се најбоље избегава током трудноће и дојења. Нежељени ефекти су бројни и укључују мучнину, повраћање, кожне реакције, неутропенију, тромбоцитопенију, хепатитис и холестатску жутицу.
  • Алтернативе ако пацијент није у стању да толерише ко-тримоксазол су:
    • Суспензија атовакона - има сличну ефикасност као и пентамидин и боље се подноси од парентералног пентамидина, ко-тримоксазола или дапсона. Међутим, орални атовукон има ограничену и непредвидиву биорасположивост.
    • Дапсоне са триметопримом - дапсоном се даје интравенски или повремено у небулизираном облику у третману ПЦП.
    • Клиндамицин са примикином (нелиценцирана употреба у Великој Британији) - клиндамицин је повезан са развојем колитиса повезаног са антибиотицима и лечење се мора одмах прекинути ако се развије дијареја.
    • Аеросолизирани пентамидин изетионат се више не препоручује јер је повезан са повећаном учесталошћу рецидива[16].

Тешка болест

  • Интравенска или орална висока доза ко-тримоксазола је третман прве линије, али токсични ефекти значе да се не може толерисати.
  • Пентамидин изетионат:
    • Дати интравенском инфузијом, користи се за пацијенте који или не могу толерисати ко-тримоксазол или који нису реаговали на њега.
    • Може изазвати тешку хипотензију током или непосредно након инфузије; крвни притисак и глукозу треба пажљиво пратити.
  • Орални преднизолон или парентерални хидрокортизон:
    • Стероиди су важна додатна терапија за пацијенте са умереним до тешким инфекцијама повезаним са ХИВ инфекцијом.
    • Стероиди се обично дају у високим дозама током 5-7 дана, а затим се доза смањује и наставља још две недеље.
    • Стероидни третман треба започети истовремено са антимикробном терапијом и повући се прије завршетка антимикробног лијечења.

Отпорност на лекове

Пре епидемије ХИВ-а, ко-тримоксазол се ретко користио у земљама са високим приходима, због забринутости у вези са токсичношћу. Резистенција на ко-тримоксазол у таквим земљама је стога веома ниска. Међутим, будући да је употреба ко-тримоксазола и дапсона за лечење и дугорочну профилаксу ПЦП и токсоплазмозе, откривени су повећани нивои резистенције.[17].

Број полиморфизама појединачних база је демонстриран у П. јировеции нуклеотидне секвенце која кодира за дихидроптероат синтетазу. Ове мутације могу утицати на везивање супстрата и бити повезане са појавом резистенције на сулфонамиде и дапсоне[18].

Утицај високо активне антиретровирусне терапије

Прије увођења АРТ-а, двогодишња вјероватноћа развоја ПЦП код ХИВ-позитивних пацијената била је 40%.АРТ је смањио стопу опортунистичких инфекција и тако је апсолутна корист од профилактичког лечења код оних који узимају АРТ мање значајна. Недавне студије указују да код пацијената са ХИВ-ом који узимају АРТ са ЦД4 Т-ћелијама броји изнад 200 ћелија / мм3престанак профилаксе не повећава учесталост ПЦП. Садашње смјернице препоручују да особе које испуњавају ове критерије могу прекинути профилаксу ПЦП-а и остати у профилакси све док број ЦД4 Т-станица остане изнад 200 ћелија / мм3[16]. За више информација погледајте посебан чланак Антиретровирусни агенси.

Профилакса[16]

Профилакса лекова смањује учесталост ПЦП и продужава интервале без болести између епизода.

  • Треба га узети у обзир за:
    • Сви пацијенти са историјом пнеумоцистис инфекције.
    • Озбиљно имунокомпромитовани пацијенти.
    • Сви ХИВ позитивни појединци када им број ЦД4 Т-станица падне испод 200 ћелија / мм3.
  • Профилакса треба да се настави док се имунитет не опорави у довољној мери.
  • Орални ко-тримоксазол у уста је лек избора.
  • За профилаксу су коришћени и дапсоне и атовакуоне.
  • Пацијенти (посебно дјеца) који започињу АРТ и постижу ниску количину вируса у ХИВ-у и побољшани број ЦД4 могу имати превентивни прекид терапије.

Компликације

  • Респираторна инсуфицијенција.
  • Акутни респираторни дистрес синдром.
  • Погоршање стања након почетка терапије.
  • Формирање плућне цисте.
  • Пнеумоторакс.
  • Хематогено ширење.
  • Екстрапулмонална инфекција (обично погађа коштану срж, јетру, слезину, лимфне чворове, цријева и очи).

Прогноза

Употреба АРТ-а је довела до значајних промена у прогнози ХИВ-ом повезаних плућних инфекција. Тренутно, најчешћа плућна инфекција повезана са ХИВ-ом дијагностикована у земљама са високим дохотком је бактеријска пнеумонија, ау земљама у развоју туберкулоза[12]. Америчка студија о хоспитализованим пацијентима показала је стопу смртности од 10,3%. Смртност је око 10-20% у благим до умереним случајевима, повећавајући се на 65% код пацијената којима је потребна вештачка вентилација[12]. Због ограниченог приступа оптималној медицинској заштити, ПЦП остаје заједничка болест која дефинише АИДС у земљама са високим дохотком и повезана је са значајним морбидитетом и морталитетом.[19].

Да ли вам је ова информација била корисна? да не

Хвала вам, управо смо послали анкету да потврдимо ваше жеље.

Даље читање и референце

  1. Белаа ПЛ, Бацкк М, Барнес РА; Дијагноза и лечење инфекције Пнеумоцистис јировеции. Екперт Рев Анти Инфецт Тхер. 2017 Мај15 (5): 435-447. дои: 10.1080 / 14787210.2017.1305887. Епуб 2017 Мар 20.

  2. Миллер РФ, Хуанг Л, Валзер ПД; Пнеумоцистис пнеумонија повезана са вирусом хумане имунодефицијенције. Цлин Цхест Мед. 2013 Јун34 (2): 229-41. дои: 10.1016 / ј.ццм.2013.02.001. Епуб 2013 Апр 8.

  3. Сцхмидт ЈЈ, Луецк Ц, Зиесинг С, ет ал; Клинички ток, лечење и исход пнеумонистисне пнеумоније код одраслих особа са оштећењем имунитета: ретроспективна анализа током 17 година. Црит Царе. 2018 Нов 1922 (1): 307. дои: 10.1186 / с13054-018-2221-8.

  4. Цалдерон ЕЈ; Пнеумоцистис инфекција: виђење иза врха леденог брега. Цлин Инфецт Дис. 2010 Феб 150 (3): 354-6. дои: 10.1086 / 649870.

  5. Маини Р, Хендерсон КЛ, Схеридан ЕА, ет ал; Повећање Пнеумоцистис пнеумоније, Енглеска, Велика Британија, 2000-2010. Емерг Инфецт Дис. 2013 Мар19 (3): 386-92. дои: 10.3201 / еид1903.121151.

  6. Бела ПЛ, цена ЈС, Бацкк М; Терапија и лечење инфекције Пнеумоцистис јировеции. Ј Фунги (Базел). 2018. Нов 224 (4). пии: јоф4040127. дои: 10.3390 / јоф4040127.

  7. Ллибре ЈМ, Револло Б, Ванегас С, ет ал; Пнеумоцистис јировеции пнеумонија код пацијената инфицираних ХИВ-1 у каснијој ХААРТ ери у развијеним земљама. Сцанд Ј Инфецт Дис. 2013 Ауг45 (8): 635-44. дои: 10.3109 / 00365548.2013.777778. Епуб 2013 Апр 3.

  8. Лове ДМ, Рангака МКС, Гордон Ф, ет ал; Пнеумоцистис јировеции пнеумонија у земљама тропског и ниског и средњег дохотка: систематски преглед и мета-регресија. ПЛоС Оне. 2013 авг 28 (8): е69969. дои: 10.1371 / јоурнал.поне.0069969. Принт 2013.

  9. Циссе ОХ, Пагни М, Хаусер ПМ; Де ново слагање генома Пнеумоцистис јировеции из једног узорка бронхоалвеоларне течности за испирање из пацијента. МБио. 2012 Дец 264 (1): е00428-12. дои: 10.1128 / мБио.00428-12.

  10. Онисхи А, Сугииама Д, Когата И, ет ал; Дијагностичка прецизност серумског 1,3-бета-Д-глукана код пнеумоцистис јировеци пнеумоније, инвазивне кандидијазе и инвазивне аспергилозе: систематски преглед и мета-анализа. Ј Цлин Мицробиол. 2012 Јан50 (1): 7-15. дои: 10.1128 / ЈЦМ.05267-11. Епуб 2011 Нов 9.

  11. Цхавла К, Мартена С, Гурунг Б, ет ал; Улога ПЦР-а у дијагностиковању пнеумоније Пнеумоцистис јировеции код ХИВ-инфицираних особа у терцијарној болници у Индији. Индиан Ј Патхол Мицробиол. 2011 Апр-Јун54 (2): 326-9. дои: 10.4103 / 0377-4929.81624.

  12. Бенито Н, Морено А, Миро ЈМ, ет ал; Плућне инфекције код ХИВ-инфицираних пацијената: ажурирање у 21. вијеку. Еур Респир Ј. 2012 Мар39 (3): 730-45. дои: 10.1183 / 09031936.00200210. Епуб 2011 Сеп 1.

  13. Лечење опортунистичких инфекција код ХИВ-серопозитивних појединаца; Бритисх ХИВ Ассоциатион (2011)

  14. Британски национални формулар (БНФ); НИЦЕ Евиденце Сервицес (само за приступ у Великој Британији)

  15. МцКиннелл ЈА, Цаннелла АП, Кунз ДФ, ет ал; Пнеумоцистис пнеумонија код хоспитализованих пацијената: детаљно испитивање симптома, лечење и исходи инфекције вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ) и ХИВ-неинфицираних особа. Транспл Инфецт Дис. 2012 Оцт14 (5): 510-8. дои: 10.1111 / ј.1399-3062.2012.00739.к. Епуб 2012 Мај 1.

  16. Смернице за превенцију и лечење опортунистичких инфекција код ХИВ-инфицираних одраслих и адолесцената; АИДСинфо, 2019

  17. Харрис ЈР, Марстон БЈ, Сангрујее Н, ет ал; Анализа исплативости дијагностичких опција за пнеумоцистис пнеумониа (ПЦП). ПЛоС Оне. 20116 (8): е23158. дои: 10.1371 / јоурнал.поне.0023158. Епуб 2011 Ауг 15.

  18. Фриаза В, Морилла Р, Респалдиза Н, ет ал; Пнеумоцистис јировеци мутације гена дихидроптероат синтазе међу колонизованим особама и Пнеумоцистис пацијентима из пнеумоније из Шпаније. Постград Мед. 2010 Нов122 (6): 24-8. дои: 10.3810 / пгм.2010.11.2219.

  19. Морров БМ, Самуел ЦМ, Замполи М, ет ал; Пнеумоцистис пнеумонија код јужноафричке дјеце дијагностикована помоћу молекуларних метода. БМЦ Рес Нотес. 2014 Јан 107 (1): 26. дои: 10.1186 / 1756-0500-7-26.

Третмани неплодности

Стероидни назални спрејеви